近年来随着超声技术的快速发展，超声引导下的筋膜平面阻滞在麻醉及镇痛领域逐渐受到关注。筋膜平面阻滞（facial plane blocks，FPB）进针和给药的目标间隙在两层分离的筋膜平面之间，其镇痛作用主要是通过局麻药扩散并阻滞在该平面内和临近组织中走行的神经所产生。发表在Reg Anesth Pain Med的一篇综述讨论了筋膜平面阻滞的解剖基础。围绕心胸麻醉亚专业，本文节选了与胸部FPB相关的基础解剖概念，着重讲述躯干部位的筋膜平面阻滞。本文同时也概述了这些区域的肌筋膜及对应的躯体神经和内脏神经的解剖。掌握这些解剖知识不仅对解剖标志的超声识别和阻滞操作有所帮助，对理解局麻药的潜在扩散通路和扩散屏障也大有裨益。熟知解剖也是进一步探究和优化筋膜平面阻滞的基础，以期拓展临床应用、提高临床效果、增进临床安全。
筋膜平面阻滞是将局麻药注射到两层筋膜之间，而非阻滞某一特定神经或神经丛的区域麻醉技术。最早的筋膜平面阻滞是通过解剖标志、结合针尖突破筋膜层时手上的落空感进行定位的。现在超声引导的使用使得该操作变得精准。超声的使用也促进了筋膜间隙阻滞技术的发展，尤其是对胸腹部末梢神经太细小而无法定位的地方。 筋膜平面阻滞技术的机制在其他地方有过详细讨论，简而言之，就是阻滞穿行其间的神经的传导。因为局麻药可顺着压力梯度或浓度梯度扩散，因此，即使目标神经离局麻药注射部位相去较远，只要药物容量够大，也能被阻滞。局麻药也会因被吸收入血，产生继发作用。本文主要目的是介绍与筋膜间隙阻滞相关的重要解剖概念，重点会放在躯干筋膜间隙阻滞上。对于具体的筋膜间隙阻滞，因为其阻滞方法和局部解剖在别的文章里已有详述，本文将不再赘述。筋膜平面阻滞是临床应用和研究的热点，本文姑且只能反映我们目前对筋膜平面解剖基础认识的大致了解。我们旨在帮助临床医生能够通过本文读懂现有及今后将会被发表的文献资料，面对不同临床问题能够选择相应筋膜平面阻滞，提升临床安全性和有效性。
当前对筋膜的解剖定义是：附着、包绕和分离肌肉与其他内脏器官的结缔组织鞘、结缔组织层或其他任何能够被分离的结缔组织结构。筋膜分为浅筋膜、深筋膜和脏层筋膜。脏层筋膜是内附在胸腹腔、包绕内脏器官的浆膜。浅筋膜是由松弛的胶原纤维和弹性纤维束构成的真皮下结缔组织薄膜层（图1）。深筋膜是覆盖肌骨结构的厚层结缔组织，与筋膜平面阻滞最为相关。从功能上看，人体运动时，筋膜能起到稳定和力量传导的作用。所有的肌骨结构均覆有深筋膜，如肌外膜和骨膜。深筋膜会与肌腱和韧带融合，所以其界限并不十分清晰。
图1. 腹直肌被覆的深筋膜（脂肪浸润的皮下疏松结缔组织和浅筋膜被拉向上方。右上角插图为连接浅筋膜和深筋膜的网状胶原纤维）。Umbilicus:脐，Deep fascia overlying rectus abdominis：腹直肌被覆的深筋膜，即固有筋膜。
在显微水平，筋膜是一个由多层网格状的胶原纤维构成的网状结构，其间掺杂有少量弹性纤维（图2）。
图2. 人筋膜的组织切面（×100倍）。可渗透的网状胶原纤维交织成束（绿色)，其间填充有水性的糖胺聚糖基质，具有缓冲和润滑功能。筋膜构成了大量液体流动的屏障，但无法阻挡溶液中分子的扩散。脂肪细胞（紫色）是筋膜间隙的重要的构成。筋膜神经（黄色）及血管（红色）分布丰富。
在富含胶原纤维的支架结构的间隙内，填充有透明质酸和其他糖蛋白的水合细胞外基质，还有脂肪细胞以及成纤维细胞。因此，筋膜可对水溶液内的分子通透。不同部位的筋膜厚度和组成成分有所不同。比如，胸肌的肌外膜约300微米厚，由单层富含大量弹性纤维的胶原纤维构成。这种结构与其功能相适应。而胸腰筋膜，因为主要起力量传导的作用，其厚度约680微米，由多达3个亚层构成。相比之下，超声引导区域阻滞所用到的22G的神经阻滞针的外径是718微米，这在一定程度上给筋膜平面阻滞带来了困难。在超声引导筋膜平面阻滞时，经常能够看到多层筋膜平面的扩开分离（图3）。
图3. 以PECS Ⅰ 阻滞（在第三肋骨水平胸大肌和胸小肌之间注射局麻药，阻断胸外侧神经和胸内侧神经）为例，注射到两块肌肉之间的“真”筋膜平面是很困难的。由于注射过程中针尖位置的微小调整会导致不同平面的水分离。22G针的外径为718微米。胸大肌外膜约300微米厚。（A）开始时的注射给药可能在胸大肌外膜处，但似乎并没有将两块肌肉之间的高回声筋膜（箭头）分开。（B）稍深进针给药，能看到另一个筋膜平面被清楚地分开。LA，局麻药；PM，胸大肌；Pm，胸小肌；SA，前锯肌。
区域麻醉中，筋膜平面是指两层深筋膜之间的间隙，是神经和血管走行的路径（图4）。平面内充满脂肪细胞和各种固定在此或迁移而至的其他细胞（如巨噬细胞、成纤维细胞等）。另外，筋膜间隙中有液态的基质，用以润滑肌肉和脏器间的相对滑动。
图4.（A）外侧腹壁肌层冰冻切片示腹外斜肌（EO）、腹内斜肌（IO）、腹横肌（TA）。将之分隔的筋膜和脂肪细胞被标注为绿色和浅黄色。每层肌肉和肌肉内部均有筋膜分隔，这在腹外斜肌最为明显。（B）示腹壁三层肌肉的肌束走形，肌内膜和肌外膜（箭头所示）分别包裹有肌束。可见肌内终末神经纤维（深黄色）。（C）肌外筋膜由许多平行的胶原纤维束构成（深绿色），厚度要比肌内筋膜厚。腹内斜肌和腹横肌之间的腹横平面满是脂肪细胞（浅黄色），在活体则填充有水化蛋白多糖基质。该平面内走行有血管（红色）和终末神经纤维（深黄色）。肌肉内部也能见到终末神经纤维和血管。
相邻的筋膜平面通过胶原纤维连接，胶原纤维能够为筋膜平面提供横向张力，但是这种张力相对较弱，手术时可被钝性分离，在行筋膜间隙阻滞时，也可通过注射药物将之分开。同时，这些横向的胶原纤维及其附着点能够临时贮存所注射的局麻药。因此，尽管理论上讲，一些筋膜平面在躯体的某一区域是连续的，但是在不同注射点给药，产生的肉眼可见的局麻药扩散效果和阻滞的临床效果会有很大的不同。比如腹横平面阻滞，在腋中线给药时，即使给予双倍的药物容量，也不会扩散至前方肋缘下的腹横平面。明确在多层筋膜平面的融合之处（如腰方肌、腹内斜肌、腹横肌的交界）如何注射给药存在有一定困难。
筋膜上分布着感觉神经纤维末梢，神经纤维的密度和类型依照筋膜的功能而定。特化的机械感觉神经元对牵拉和压力起反应，对协调肌肉运动的本体感觉的反馈非常重要。筋膜亦受无髓鞘的C神经纤维和薄髓鞘的A-δ神经纤维的多重感受神经末梢支配，籍此传入机械、温觉和化学感受。这些神经主要起机械感觉功能，但是也能够感受伤害性刺激（如局部炎症引起的伤害性刺激）。所以，当筋膜受到潜在损伤或遭受创伤时，它可以成为疼痛源。但是，支配筋膜的神经与穿经该筋膜支配远端结构的感觉神经并无直接关系，而后者才是筋膜间隙阻滞的目标神经。
躯体痛和内脏痛的特点不同，它们所产生的神经生理反应也不同（图5）。因为周围神经的皮支穿经目标筋膜的间隙，所以筋膜间隙阻滞最常用于处理躯体痛。需要注意的是，支配肌肉的运动神经一般为混合神经，其中1/3的神经纤维成分具有感觉支配功能。这些神经不仅能够传导肌肉来源的伤害性刺激感受，也能够传导肌肉所附着的关节软组织来源的伤害性感受。所以，支配运动的神经纤维在传导伤害性感受方面的作用可能要比以往所认为的重要。
图5. 感觉和运动神经传导通路图解。背根感觉神经元（绿色）在脊髓背角，腹侧根的运动神经元（黄色）在脊髓腹侧角。在背根神经节远端，感觉神经纤维和运动神经纤维汇合。脊神经分为（1）背侧支，支配后侧躯干部位的感觉、运动；（2）腹侧支，支配前外侧躯干部位以及内脏和四肢的感觉、运动。支配特定组织或器官的神经基本上为混合神经。筋膜平面阻滞的作用点位于组织伤害性感受器、周围神经、脊神经的腹侧支或背侧支。因局麻药的吸收而产生的全身作用靶点在背根神经节、脊髓背角或丘脑。
胸部、盆腔和腹部内脏来源的机械感觉和伤害性刺激经由胸内神经丛、腹内神经丛和交感神经节，通过脊神经感觉传入纤维传导，与交感神经元发出的神经纤维的走行一致（图6）。
图6. 内脏神经支配的简化图。交感神经元的细胞体（绿色）位于T1-L2脊髓节段前外侧角。传出纤维（胆碱能纤维）经腹侧根到达白交通支，然后到达脊椎旁交感神经节，继而到椎旁神经节。自主神经丛发出神经支配内脏器官。肾上腺素能血管舒缩纤维从交感神经节发出支配血管舒缩。内脏感觉传入纤维（蓝色）与交感传出纤维功能不同，神经信号传导方向相反，经白交通支进入脊神经后与躯体感觉神经元汇合，因此与牵涉痛有关系。内脏痛的感觉传导可在腹腔神经丛或脊神经水平被阻断，但是如果在脊神经水平阻断的话，通常会影响躯体运动功能。
因此，这样会使人产生一个错误的观点，即交感神经介导内脏痛。其实，内脏感觉传入神经元与交感神经元功能不同。交感神经元是传出神经，在内脏感觉和伤害性信号传导方面不起作用。内脏和躯体感觉传入神经纤维最终在脊神经处汇合并投射到脊髓后角（图7）。这种躯体内脏感觉的汇合与牵涉痛有关。
图7. 胸脊神经由起源于脊髓的腹侧和背侧细根汇合而成。背根神经节（DRG)位于椎间孔之外，内为初级感觉传入神经元细胞体。脊神经分为腹支侧和背侧支。背侧支支配背部内在肌和躯干后部的皮区。腹侧支延续为肋间神经。肋间后动脉、肋间后静脉及其分支与神经伴行。
以PECS II阻滞为例。PECS II 阻滞肋间神经的外侧皮支和胸神经，前者传导浅层躯体痛，后者传导深层躯体痛。但是PECS II 并不能阻滞胸部内脏痛，因为传导胸部内脏痛的感觉传入纤维在胸内走行，在胸椎旁区域与躯体感觉传入纤维汇合。而椎旁区域附近的筋膜平面阻滞（如竖脊肌平面阻滞等）因为有可能同时阻滞躯体痛和内脏痛，所以对于胸科手术而言，似乎更具优势。
但是，对于牵涉痛来讲，哪怕是椎旁区域的筋膜间隙阻滞也未必有效。比如，接受T4-T5节段竖脊肌平面阻滞的胸腔镜手术患者，会因为术中膈肌、胸膜或纵隔受到刺激而出现术后肩痛（编者注：胸科手术后同侧肩痛（ISP）的发生率为31%~85%。值得注意的是，尽管胸部硬膜外镇痛能够显著改善切口疼痛，但是不能有效缓解ISP，常用的消炎镇痛药也不能缓解ISP。通常ISP被认为是手术侵入心包、纵隔或膈肌造成的刺激，通过膈神经传递发生牵涉性疼痛的结果）。引起术后肩痛的神经可被追溯至C3-C5神经根。C3-C5神经根发出膈神经和支配肩部区域的锁骨上神经。所以治疗这类肩痛，应该在C3-C5神经根水平（有研究报道于术中奇静脉水平行膈神经阻滞可以有效降低ISP的发生率）。可见，熟悉内脏痛的具体传导通路，对制定适宜的筋膜平面阻滞方案是非常重要的。
颈椎旁肌肉解剖复杂，舌骨下区域的解剖见图8。颈部肌肉被覆颈深筋膜，颈深筋膜向尾侧与胸腰筋膜相延续。颈部肌筋膜平面阻滞愈多用于颈椎手术的镇痛。有报道说在C7-T2水平的竖脊肌平面阻滞发生药液在臂丛附近的扩散，这部分解释了为什么该阻滞能够有肩区镇痛的效果。
图8. 低位颈部区域椎旁肌肉及筋膜间隙模式图。
胸部的神经支配来源于T2-T12脊神经。脊神经由脊髓发出的前根和后根汇合而成（图9）。运动神经元和自主神经元的节前纤维经前根发出。自主神经元的节前纤维与自主神经元的节后纤维之间以突触连接。肉眼可见交感神经节通过交通支与脊神经相连。内脏感觉细胞和躯体感觉细胞的细胞体在椎间孔位置的后根神经节，后根内为感觉传入纤维。前根和后根在后根神经节远端汇合为脊神经。成人脊神经先延伸大约2cm之后，分为前支和后支。需要注意的是，脊神经的前支和后支均包含有运动神经纤维、感觉神经纤维和自主神经纤维。脊神经的前支支配胸壁的前壁、外侧壁和胸腹腔内脏，而后支则支配躯干后肌群和皮肤感觉。
图9. 脊髓和神经水平的突触联系。每个脊神经及其各自的背侧支和腹侧支均包含有感觉、运动神经元和自主神经元。所有的躯体和内脏感觉传入纤维，它们的细胞体都在背根神经节内，所有的轴突都包含在与脊髓背柱相连的背根中。交感神经节是节前和节后自主传出神经元之间的突触，介导交感传导。运动神经纤维的细胞体位于脊髓的前角，与脊髓背根神经节远端的感觉神经元汇合为脊神经离开椎管。
脊神经的后支向后走行。在胸段，当脊神经后支穿出胸椎旁区域的后界时，会分为内侧支、中间支和外侧支。内侧支支配横突棘肌和背部正中的皮肤（图8），中间支和外侧支则支配最长肌、髂肋肌等肌肉及被覆皮肤。
脊神经前支沿着肋间前向行走，延续为肋间神经。肋间神经也会在走行的过程中发出若干分支，以支配前侧和外侧胸壁及腹壁上相应的肌肉及结缔组织（图10）。肋间神经也支配肋骨、相关的关节、壁层胸膜和腹膜。这些结构都可能是手术或创伤的疼痛来源。
肋间神经的主要皮支是前皮支和外侧皮支。外侧皮支在腋中线附近发出，斜行向上穿过肋间肌和前锯肌，再分支为前支和后支，分别支配躯干的前外侧和后外侧皮区。除了T1肋间神经外，其余肋间神经终止于前皮支，前皮支支配胸部中线和胸部前内侧区域。胸部前正中线皮区接受双侧交叉感觉神经支配，都是如此，没有例外。这也部分解释了之前临床上所观察到的现象，即经典的按节段划分的皮区之间存在变异和感觉神经的交叉支配。
前锯肌贴附在胸廓侧壁表面，以肌齿起自第1～9肋骨，止于肩胛骨的脊柱缘，其后面被覆背阔肌，前面则覆有胸大肌及胸小肌（图10）。因此，在第四肋腋中线及腋前线水平行前锯肌浅层阻滞的效果与PECS II阻滞相同。前锯肌深层阻滞则可在胸部任一位置实施。尽管理论上讲前锯肌平面是连贯的，但实际的阻滞效果会因给药位置的不同而大相径庭。
图10. 前外侧胸壁肌层横切面。每根肋间神经都有多个分支支配肋骨、肋间肌和胸腹壁肌肉。外侧皮支在靠近腋正中线位置穿过肋间内肌、肋间外肌和前锯肌，继而分为前皮支和后皮支以支配躯干外侧的浅层组织。因此，在前锯肌的浅层或者深层给药能够阻滞肋间神经的外侧皮支。
前外侧胸壁的筋膜平面阻滞的目标神经是肋间神经的外侧皮支和T3-T10肋间神经的肌支。T2肋间神经的皮支即肋间臂神经，支配腋窝和上臂内侧。在腋窝处，肋间臂神经与臂丛神经相交通。来自于臂丛的其他神经有胸内侧神经和胸外侧神经（C5-C6）、胸背神经（C6-C8）和胸长神经（C5-C7）。尽管这些神经主要是运动神经，但它们也传导部分感觉。另外，颈浅丛来源的锁骨上神经（C3-C4）支配肩胛上区域和前胸壁的锁骨下区域（图11）。
图11. 前胸壁的皮神经支配。侧胸壁由T2-T6的外侧皮支支配，内侧胸壁则由相应肋间神经的前皮支支配。锁骨区和锁骨下区由来自颈丛的锁骨上神经支配。T2来源的肋间臂神经与臂丛来源的臂内侧皮神经支配腋窝。
胸大肌和胸小肌是PECS Ⅰ和PECS II筋膜平面阻滞的解剖标志。胸小肌起自3～5肋骨的前面及肋间肌表面的筋膜，止于肩胛骨的喙突，呈楔形。在第四肋水平之下、腋前线外侧或者锁骨中线内侧范围，胸小肌都不能被探查到（图12）。药液在这些筋膜间隙内的扩散受胸锁筋膜的影响。胸锁筋膜包绕锁骨下肌和胸小肌，因此在胸小肌深面与腋窝处形成了一个筋膜平面。胸锁筋膜的尾端即Gerdy’s韧带。
图12. 白色透明的结构为胸锁筋膜，头端附着于锁骨和喙突，向下包裹胸小肌（Pm）和锁骨下肌（Sc）。胸锁筋膜的尾端为Gerdy’s韧带。需要注意的是，在不同位置扫查，胸肌层次排列会有所不同。Ic，肋间肌；PM，胸大肌；SA，前锯肌。
胸肌间平面阻滞的目标神经是胸内侧神经和胸外侧神经。胸外侧神经来源于臂丛神经的上干和中干，与胸肩峰动脉相伴行，经锁骨下穿过胸锁筋膜，走行于胸肌间平面。胸外侧神经有时会发出1-2根关节支，支配肋锁关节和肱盂关节。胸内侧神经要么起自臂丛神经的下干，要么起自臂丛神经内侧束，在腋动静脉之下走行于锁骨下窝，然后发出分支。有的分支支配胸小肌，有的支配肋缘胸大肌。
这些解剖知识对于PECS Ⅰ和PECS II阻滞非常重要。胸肩峰动脉在超声下非常易于识别，因而是重要的解剖标志。在腋前线第3-5肋间的胸肩峰动脉附近给药能够很好地阻滞胸内侧神经和胸外侧神经。如增加容量，那么药液甚至可能扩散到腋窝，将肋间臂神经阻滞（图13）。PECS 阻滞应该在腋前线第3或第4肋水平给药。药液可扩散至腋后线，阻滞T3-T7水平的外侧皮支和胸长神经。但是，胸锁筋膜可能会阻碍药液向腋窝的扩散。
图13. 将染料注射到胸肌平面内，能看到染料扩散至腋窝处的肋间臂神经（ICBN）。胸小肌深面的染料沿前锯肌（SA）和肋骨扩散，胸锁筋膜会限制染料向腋窝扩散。
前内侧胸壁指双侧锁骨中线之间的区域，由皮肤、皮下组织、胸大肌、肋间肌、胸横肌、肋骨、肋软骨和胸膜构成。胸大肌是胸骨旁区域肋软骨和肋间肌浅层的唯一肌肉（图14）。肋间神经走行于肋间内肌和肋间最内肌间隙。胸横肌附着在胸内侧第二至第六肋软骨上。第一和第二肋间隙水平没有胸横肌。
图14. 胸骨旁肌肉筋膜解剖。胸大肌在肋软骨上。肋间外肌延续为肋间外膜，构成了胸大肌和肋间内肌之间的筋膜平面。肋间最内肌延续为胸横肌，胸横肌附着于第2～6肋软骨与肋骨结合部内面。肋间神经终末支在胸横肌和肋间内肌之间走行，穿出前胸壁，支配胸骨旁区域的肌肉、骨骼和皮肤。行胸骨旁筋膜平面阻滞时，既可以在肋间内肌（绿圈）深层给药，又可以在肋间内肌浅层给药。
胸骨旁区域肋间神经的终末支即前皮支，穿过肋间肌和胸大肌支配前胸壁浅层组织。前皮支会穿过两层筋膜平面（图14），即深层胸骨旁-肋间平面（胸横肌平面阻滞的位置）和胸大肌与肋间肌之间的平面。胸内动脉在胸横肌平面内走行，因此在行胸骨旁阻滞时，应予避开。
除了胸大肌之外，前内侧胸壁的大多数结构都受T2-T6肋间神经的支配。皮区的感觉支配复杂，T2-T6肋间神经的前皮支和外侧皮支在锁骨中线处交叉。锁骨上区域受颈丛来源的锁骨上神经支配。前胸壁正中区域受双侧肋间神经的前皮支共同支配。
后胸壁（腋中线至胸椎棘突）和腰部由多层肌肉构成（图15）。在该区域行超声引导筋膜平面阻滞时所看到的肌肉和筋膜取决于超声探头的位置。
背阔肌是下背部最表浅的肌肉，它覆盖下后锯肌，外展至侧胸壁。斜方肌则是上背部最表浅的肌肉，它覆盖上后锯肌、肩胛提肌和大小菱形肌。内附肌在外附肌之下，行走于脊椎旁沟内。在肋角及髂肋肌的外侧，菱形肌覆盖肋间外肌和肋骨。菱形肌深层筋膜平面阻滞可用于阻滞肋间神经的外侧皮支。
背部内附肌由浅至深层次复杂（图15）。虽然在行阻滞麻醉时并不需要充分掌握其精细解剖，但相关的解剖知识有助于临床操作者理解脊柱旁不同给药途径时药物的扩散方式。
图15. 背部内在肌和外在肌。该区域筋膜平面层次复杂，影响局麻药扩散。需要注意的是，竖脊肌是胸棘肌、胸长肌和髂肋肌的统称，而横突棘肌则是多裂肌、回旋肌和半棘肌的统称。
最深层肌肉包括棘间肌、横突间肌和肋提肌。次深肌肉层统称为横棘肌，在由椎板构成的骨沟内走行，包括多裂肌、回旋肌和半棘肌。浅层是竖棘肌，由三个肌群构成，由内而外分别是棘肌、最长肌和髂肋肌。背部内在肌被覆胸腰筋膜（TLF）。
肋椎角解剖对竖脊肌平面阻滞和其他脊柱旁筋膜平面阻滞非常重要。横突作为竖脊肌平面阻滞的解剖标志，其长度在低位胸椎的位置非常之短。相邻肋骨和横突之间填充有韧带、肌肉等（图16）。
图16. 横突间结缔组织复合体和胸椎旁间隙边界（红色虚线三角形)、肋间区域（蓝色虚线长方形）。上位肋横突韧带（SCTL）连系肋角上缘与上一水平横突（TP）的下缘。下位肋横突韧带（ICTL）连系肋角下缘与同一水平横突。肋横突侧韧带（LCTL）连系肋骨结节与横突外侧缘。
肋横突韧带是最为人熟知的结构，在行胸椎旁神经阻滞时，它是重要的解剖标志。其他的结构有横突间韧带、椎板-横突间韧带、肋横突外侧韧带和肋提肌等。无论在尸体解剖研究还是在患者身上做的临床试验，影像学检查已经证实，因为横突间结缔组织结构的多孔性，注射到筋膜平面内的局麻药可穿经横突棘突肌和竖脊肌进入椎旁及肋间区域。上位肋横突韧带内侧的游离缘构成一个空隙，即“肋横突孔”。脊神经后支和与之伴行的肋间动脉、肋间静脉的后支从中穿出。肋横突孔可能也是行脊柱旁筋膜平面阻滞时局麻药扩散至胸椎旁区域的通路。虽然横突间结缔组织对含有颗粒状物质或含有乳胶样物质的药液不通透，但其胶原纤维的架构能够使局麻药或者小分子物质顺浓度梯度通过。
胸椎旁区域前界为壁层胸膜和胸内筋膜，后界为横突、肋骨和横突间结缔组织结构。胸椎旁区域的内侧通过椎间孔与硬膜外间隙沟通。脊神经穿经椎旁区域之后，立即分为前支和后支。后支和与之伴行的血管穿过横突间结缔组织结构向后走形。前支继而经过椎旁区域的外侧区域移行为肋间神经。椎旁区域则向侧方移行为肋间区域。因此，椎旁区域、肋间区域和硬膜外间隙在解剖上是相延续的。所注入的药液也可以在此三个间隙内自由扩散。这已经在各类脊柱旁筋膜间隙阻滞的研究中得到了证实。
胸内筋膜向尾端与腹横筋膜融合，腹横筋膜是腰大肌和腰方肌的鞘膜。腰大肌和腰方肌分别从T12椎体内侧和第12肋骨下缘发出。真是因为这些筋膜之间的延续性，使得注入胸椎旁区域的药液有可能有了扩散至腹腔神经节和腰椎旁区域的通路。但是，需要注意的是，在腰椎水平，并无所谓的“椎旁间隙”。腰椎的横突前方为腰大肌和腰方肌，L1-L5的脊神经前支在腰大肌内汇合构成腰丛。腰方肌与胸椎旁区域之间的筋膜平面内有一通路，这是腰方肌阻滞用于腹部疼痛治疗的解剖学基础。这在尸体解剖研究中已被证实。但是近期的一项MRI研究中并无类似发现。
肋间肌有肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌。肋间肌连接相邻的肋骨，其胸腔面附有壁层胸膜。肋间肌肉的解剖排列和超声特点在胸部不同位置有所不同（图17）。
图17. 胸部不同位置的肋间肌及肋间隙。（A）胸骨旁肋间区域。超声波能穿透肋软骨（CC），所以能够看到肋软骨下的胸膜线。由浅至深为胸大肌（PM）、肋间内肌（IIM）、胸横肌（TTM）。肋间外肌移行为肋间外膜，肋间最内肌移行为胸横肌。肋间神经在内侧肋间肌与胸横肌之间走行，其前皮支支配胸骨旁浅层组织。这两层筋膜是能够行区域阻滞的解剖平面：深层（大箭头）为胸横肌平面阻滞，浅层（虚线）为胸骨旁肋间平面阻滞。（B）腋中线部位的肋间区域。胸膜与膈肌交界处能看到“窗帘征”，该处肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌因为太薄而分界不清。箭头所示为前锯肌深层平面阻滞时的给药点，该技术能够阻滞肋间神经的外侧皮支，因为距离肋间神经较近，有时候药液能够扩散至肋间神经。（C）肋骨角内侧的肋间区域。图中三角形区域内有肋间动脉、肋间静脉和肋间神经，肋间神经在肋骨下缘。该处箭头所示的肋间外肌的浅层平面即脊柱旁肋间平面阻滞的给药点。
肋间神经总干和与之伴行的血管在肋间区域的肋间外肌和肋间内肌之间走形或者是在肋间最内肌和壁层胸膜之间走形。若非手术或者外伤破坏了肋间肌的结构，那么肋间外肌和肋间内肌能够起到防止注射到前锯肌和和肋骨之间的局麻药液大量扩散至肋间隙内的作用。在肋骨中点前方的位置，肋间神经可能就在肋间内肌内走形。这可能部分解释了为什么深层前锯肌平面阻滞可用于胸部手术或创伤的镇痛。
行胸段竖脊肌平面阻滞（ESP）时，将针尖抵住胸椎横突给药，药液会将竖脊肌深层平面分离，但有时候给药会碰到阻力，使得肌肉与骨质未能分离。细窥解剖能够发现，胸最长肌在T5-T12横突水平只有一个肌腱附着，而在T1-T4横突水平则有3-4个肌腱附着（图18）。
图18. 胸长肌的肌腱附着。胸长肌的部分肌束附着在胸椎横突上，而另有部分肌束附着在外侧肋骨。
在行阻滞时，可能把针尖戳在了横突位置的肌腱内了，而不是在筋膜平面内，因此不能使药液达到预期的扩散效果。可能有效的解决方案是，更为旁开横突，避开最长肌肌腱，抵住肋骨给药。
行腰段竖脊肌平面阻滞时会遇到类似的问题。腰最长肌附着在腰椎横突的内侧3/4，而腰髂肋肌则附着在腰椎横突的外侧1/4。如将针抵住腰椎横突给药，有时会很难将筋膜平面扩开。但是，竖脊肌与腰方肌或腰大肌之间的筋膜通常比较清楚，建议在此注射给药（图19）。
图19. （A）L3、L4横突旁矢状位超声扫查。腰方肌（QLM）在竖脊肌深面，与横突尖端毗邻。竖脊肌与腰方肌之间（虚线）、腰方肌与腰大肌之间（实线）各有一筋膜平面。（B）与A对应的L3椎体水平进行斜向横扫，竖脊肌与腰方肌之间的筋膜平面（虚线箭头）、腰方肌与腰大肌之间的筋膜平面（实线箭头）在侧位非常明显，两平面在腰方肌内侧缘交汇。AP，关节突；MF，多裂肌；SP，棘突；VB，椎体。
胸腰筋膜间隙阻滞（TLIP）在腰椎旁肌间隙给药以阻滞背侧支（图20）,给药点在腰多裂肌和最长肌之间。改良的胸腰筋膜间隙阻滞在腰最长肌和腰髂肋肌间隙平面给药。用超声探查时会发现，该平面并非连续，且只在上腰部能够被识别。在L3以下的水平，两肌肉的筋膜合为一腱膜，附着于髂棘。
图20. 上腰部椎旁肌肉及平面的横断面模式图、T2加权核磁图像和超声图像。实线箭头所指处为多裂肌和胸长肌之间的胸腰筋膜平面。虚线箭头为改良胸腰筋膜平面阻滞时胸长肌和腰髂肋肌间隙处的给药点。该技术用于阻滞腰神经的背根及其分支。
临床上对筋膜平面阻滞的兴趣日渐浓厚，对它的研究也在不断跟进。本文简要概述了当前对心胸麻醉相关的筋膜平面阻滞解剖学基础的理解。希望这样能够有助于麻醉医生更好的理解相关的文献资料，在临床上能够针对不同情况选择相应的筋膜平面阻滞技术，优化所选技术的临床效果和临床安全性。
黄琦 译
邱郁薇 吴镜湘 校
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