加拿大泌尿外科协会指南：输尿管结石的管理 – 精简版​

Lee JY, Andonian S, Bhojani N, Bjazevic J, Chew BH, De S, Elmansy H, Lantz-Powers AG, Pace KT, Schuler TD, Singal RK, Wang P, Ordon M. Canadian Urological Association guideline: Management of ureteral calculi - Abridged version. Can Urol Assoc J. 2021 Dec;15(12):383-393. doi: 10.5489/cuaj.7652. PMID: 34847343; PMCID: PMC8631858.

加拿大泌尿外科协会指南：输尿管结石的管理 – 精简版

介绍

在全球范围内，尿石症的患病率正在稳步上升，尽管存在一些区域差异，但当代估计报告称，目前高达10-12%的男性和7-8%的女性现在患有肾结石。1–3

肾绞痛是最常见和最昂贵的急诊科 （ED） 表现之一。1,2一项比较加拿大两个城市肾绞痛管理模式的研究发现，护理趋势差异很大，入院率高达60%，手术干预率超过50%。虽然早期干预据称可以让患者更快地恢复正常生活，但早期干预似乎导致随后的ED就诊，再次入院和二次手术增加。4另一项研究与急性肾绞痛管理相关的成本研究发现，非手术治疗的初始试验与较低的间接成本相关。5本加拿大泌尿外科协会（CUA）指南的目的是就与输尿管结石管理相关的各个方面提供基于证据的共识建议;包括的主要主题是保守治疗、药物排泄治疗、冲击波碎石术 （SWL）、输尿管镜检查 （URS） 和特殊临床情况（例如妊娠、儿科）。

方法/指南制定过程

对每个主要主题的文献进行了单独的审查。英文出版物是从 PubMed/Medline 中确定的，重点是自 2015 年我们发布上一份关于输尿管结石的 CUA 指南文件以来的最新出版物。62011年牛津大学循证医学中心的证据水平分级系统用于评估文件中包含的建议的证据水平。7所有建议均基于专家对文献的审查，代表了本指南文件所有作者的共识。

I. 输尿管结石的保守治疗

对于大多数出现输尿管结石的患者，非手术治疗仍然是一线治疗的合理方法。2010 年对 37 项研究的荟萃分析表明，38-71% 的有症状输尿管结石<4 mm 会自发排出。8同样，观察几项评估药物排泄疗法（MET）疗效的大型随机对照试验（RCT）的安慰剂对照组，结石的自发传代率为40-80%，<10毫米。9–11显然，对许多人来说，保守治疗的初始过程似乎是合理的。

泌尿科医生经常在疑似“脓毒性结石”的情况下被要求治疗 - 在这种情况下，保守治疗不是一种选择。在充分怀疑的情况下，早期目标导向治疗（包括血尿培养、广谱静脉注射抗生素、复苏和源头控制）至关重要。梗阻性肾盂肾炎减压可降低死亡率12避免延误可以防止长期住院。13引流方法应根据患者的临床情况和结石特征以及每个中心的可用资源进行调整。14,15在唯一的前瞻性随机试验中，出现发热>38°C、白细胞增多和梗阻性结石<15 mm 的患者被随机分配到输尿管支架或肾造瘘管 （NT）。16所评估的任何临床结局均无差异，包括退热时间、住院时间以及梗阻消退。其他研究还发现，无论使用何种方法，及时减压都至关重要。17–19人们普遍认为，在梗阻的系统减压和感染得到充分治疗之前，不应进行确定性治疗。虽然没有强有力的证据表明初始治疗后要等待多长时间，但一项研究建议在确定性治疗前至少七天。20

当患有真正的尿脓毒症的患者（由于对泌尿生殖系统[GU]感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍）21更容易识别，准确诊断伴有尿路感染（UTI）的脓毒症前患者，梗阻性结石可能不那么清晰。刺激性下尿路症状、血尿和促炎性尿液/血液标志物导致对感染存在和最终抗生素使用的解释不一致。22许多患者被不恰当地给予抗生素，并且有机会通过一些持续的医学教育计划来改善临床实践和抗生素管理。

急性肾损伤 （AKI） 见于约 6% 的肾绞痛患者。23当输尿管结石伴有明显的肾功能损害时，早期减压或确定性治疗可减轻进一步恶化。如果输尿管结石患者出现难治性症状（疼痛、恶心等）或明显的虚弱/合并症，也可能需要早期干预。

支持早期手术干预而不是初始保守治疗的数据有限，一项随机对照试验表明，早期输尿管镜治疗（ED 入院后 <12 小时）可导致相似的无结石和并发症发生率，但术后支架置入率较低。24两项针对早期 SWL（<48 小时）与延迟 SWL（2-7 天）的随机对照试验显示，早期 SWL 组的无结石状态时间较早，所需治疗较少，并发症可能较低。25,26重要的是，这些研究具有较高的偏倚风险，这些随机对照试验的延迟干预组中自发性结石排出率仅为0-5.4%这一事实凸显了这一点。

建议：许多输尿管结石患者最初可以进行非手术治疗，因为自发性传代率很高，特别是对于较小的结石（<5 mm）。对于接受保守治疗的患者，有必要进行密切随访，以确保自发性结石排出或决定是否需要及时干预（2 级，强烈建议）。梗阻性肾盂肾炎需要早期目标导向治疗，包括以顺行或逆行方式及时减压，以最方便的方法（2 级，强烈建议）为准。

成像

近年来，计算机断层扫描（CT）的使用增加了10倍以上，27在急性期诊断为尿石症的患者中，有 90% 的患者进行超声检查，而超声检查 （US） 仅用于这些患者中的不到 7%。28有证据表明，患者的性别可能会影响所选择的初始影像学检查方式。29,30一项大型随机试验比较了急诊室肾绞痛表现的初始成像方式，发现大多数临床结局在美国和非对比 CT （NCCT） 成像之间是等效的，鉴于缺乏辐射暴露，建议初始美国。28在这项随机对照试验中，与美国急诊旁 （POCUS） 相比，由放射科医生在美国进行的随机对照试验不太可能导致随访 CT 扫描，但确实增加了急诊室的就诊时间。31虽然POCUS很方便，但它更依赖于操作员，咨询团队通常没有图像或正式报告可供审查。NCCT上的细节通常是（但并非总是）需要明确的结石管理和随访，特别是对于复杂的情况。用肾-输尿管-膀胱 （KUB） X 线检查补充 US 可提高检测输尿管结石的敏感性。研究表明，结合这些方式可使敏感性达到 79–100%，特异性高达 100%。32一项研究还表明，即使有 CT 侦察图像，也要添加正式的 KUB X 线，可提高随访诊断的准确性。33在ED中进行诊断成像时获得KUB X射线不仅有助于确定结石成分，还可用于跟踪随访中结石通过的进度。减少剂量的 NCCT 扫描已被证明可将敏感性和特异性保持在 90-97%， 同时保留足够的细节以识别替代诊断。在具体评估结石时，体重指数 （BMI） 已被证明不那么令人担忧，无论 BMI 如何，诊断准确率>95%，辐射剂量<3.7 mGy。34虽然双能 CT 扫描已显示出识别尿酸结石成分的实用性，35在急性期几乎没有额外的益处，因为阻塞性结石通常不采用溶解疗法进行治疗。

总体而言，在坚持尽可能低且可合理实现 （ALARA） 辐射暴露原则的同时，每当针对非危及生命的适应症进行影像学检查时，应考虑患者的年龄、妊娠状态、结石史和电离辐射暴露史。已经发现过度依赖CT成像，应该在我们的实践模式中解决。

建议：美国联合 KUB X 线检查应视为急性输尿管结石的初始首选方式。明智地使用CT扫描，最好是低剂量，为管理决策提供有价值的信息（1级，强烈建议）。虽然经常被省略，但在就诊时进行 KUB X 线检查对于将来的随访和有关确定性治疗方案的决策（4 级，专家意见）非常重要。

出院计划

药物排石疗法

最近，几个大型随机对照试验使用 α 受体阻滞剂治疗 MET 时，未能显示结石通过率改善或镇痛需求降低。然而，一些已发表的荟萃分析提示 MET 对输尿管结石的总体获益。亚组分析数据表明，这种益处可能主要针对较大的（5-10 mm）远端输尿管结石。一项包含67项研究的Cochrane综述分析了所有研究，特别是针对低质量和高质量研究的研究。高质量的安慰剂对照研究显示，MET（相对风险[RR]1.16，95%可信区间[CI]1.07至1.25），住院治疗减少（RR 0.51，95%CI 0.34-0.77）有益，并且干预需求没有显着变化。

镇痛

在肾绞痛急性护理患者中，摆脱对阿片类药物的依赖很重要，并且已经发现这些患者在非阿片类镇痛方面表现良好。44在一项研究中，1500名成年急性护理患者被随机分配到肌内注射双氯芬酸、静脉注射吗啡或静脉注射扑热息痛。在30分钟时，与吗啡相比，非甾体抗炎药（NSAIDs）在减轻疼痛方面更有效50%，没有不良事件。45另一项随机试验显示，如果一线和二线干预措施包括非甾体抗炎药和静脉注射利多卡因，则方案性非阿片类镇痛药可以减少初次就诊时对阿片类药物的需求。然而，阿片类药物节约方法与重复访问ED的比率较高有关。46出院处方可能因患者人群和合并症而有很大差异。在处方镇痛治疗急性肾绞痛时，考虑重要的患者特征（例如，创伤后应激障碍、焦虑/抑郁、慢性疼痛综合征）也很重要。

强制补水

虽然在有明显恶心和呕吐的再补水低血容量患者或疑似肾前性 AKI 患者方面有明显的效用，但文献不支持仅以强行结石排出为目的的静脉 （IV） 补液，应避免使用。49

建议：MET在促进自发性排出中的作用是有争议的，但目前的文献表明，如果有任何益处，则适用于较大的（5-10 mm）输尿管（远端）结石。MET的优缺点应在共同决策过程中与患者讨论（1级，强烈建议）。使用阿片类药物节用镇痛方案已被证明是有效的，应尽量减少阿片类药物治疗肾绞痛。患者教育至关重要（1级，强烈建议）。不建议以排出结石为目的的强制静脉补液（1 级，中等建议）。

肾绞痛随访

不幸的是，无论是症状消退还是患者报告梗阻性输尿管结石成功通过，都并非总是有效的。一项研究表明，在报告有症状输尿管结石通过的患者中，有 6.2% 的患者在随访 CT 成像中持续存在梗阻。50另一项研究表明，根据随访的 US 和 KUB X 线成像，对于输尿管结石成功通过，疼痛消退的敏感性仅为 79.7%，特异性仅为 55.8%。51因此，建议进行随访影像学检查，以确保梗阻性输尿管结石通过。理想的影像学检查方式仍不确定，但一项研究发现，在超低剂量 CT 确诊的持续性输尿管结石患者中，38% 的 CT 既没有肾盂积水，也没有 CT 探查影像上可见的结石。数据表明，大多数自发排出输尿管结石的患者会在就诊后约一个月内通过输尿管结石。11,33–34查阅有关长期肾损伤和输尿管梗阻的文献，很难阐明在没有迫切治疗指征的情况下，输尿管结石的客观安全或不安全的观察持续时间;数据主要来自动物研究，通常涉及完整的梗阻模型。虽然梗阻的程度和持续时间显然很重要，但还需要考虑每位患者特有的其他因素：基线肾功能差、年龄较大、男性性别以及存在某些合并症（例如糖尿病）与慢性肾脏病风险增加有关。

建议：肾绞痛发作后症状消退和患者报告的结石排出并不总是确认梗阻性输尿管结石的排出。建议进行随访影像学检查以确认结石通过（3 级，强烈建议）。推荐的保守治疗持续时间对每位患者都是独一无二的，需要考虑多种因素。如果患者在 4-6 周后未通过梗阻性输尿管结石（5 级，中度推荐），则可能应考虑手术干预。

二、冲击波碎石术

尽管输尿管镜和激光技术取得了进步，但 SWL 仍然是输尿管结石的一线治疗选择。SWL结果可以直接受到病例选择，外科医生技术和可修改参数的影响，以提高安全性并最大限度地提高成功结果。SWL 结局的大部分数据来自肾结石患者，但这些发现应推广到输尿管结石，特别是对于上输尿管结石，其中肾实质包含在冲击波路径中。

影响SWL治疗成功的临床因素

组成

大多数结石由草酸钙组成，大多数结石在SWL处理后会很好地碎裂。某些结石组合物，如胱氨酸、纯草酸钙一水合物和刷石，对 SWL 的抵抗力更强，URS 管理可能更好。55尿酸结石虽然在 SWL 患者中很脆弱，但在 SWL 期间需要使用超声或肾盂造影（静脉注射或逆行）进行靶向。

石材密度

以洪斯菲尔德单位（HU）为单位在NCCT扫描中测量的石密度已被证明可以预测成功的SWL结果。作为成分的粗略替代品，增加的石头密度和较差的石头碎片之间存在线性关系，阈值为1000 HU，高于此阈值的石头不太可能成功破碎。56–60石密度变异系数（VCSD）是CT扫描中石材异质性的测量值，反映了石材的晶体结构，已被报道为SWL成功的新预测因子，并且可能优于HU作为成功的预测因子;然而，进一步研究这一测量将是有用的。

皮肤到石头的距离 （SSD）

较长的SSD与肾脏SWL的治疗成功率降低有关62–67和输尿管结石，65SSD 大于 10 厘米，通常与无石率 （SFR） 降低有关。

建议：结石大小、位置、成分、密度和 SSD 可以帮助患者了解 SWL 治疗的成功率。已知的尿酸、胱氨酸和刷石可能最好用 URS 治疗（4 级，中度推荐）。输尿管结石的密度> 1000 HU 或 SSD >10 cm 的患者 SWL 的 SFR 较低（2 级，强烈建议）。与患者共同决策对于平衡 SWL 与 URS 的可用性、发病率和疗效非常重要。

优化治疗效果

剂量增加/暂停

逐渐将SWL能量增加到最佳剂量可以使患者更好地适应治疗的感觉，并且对于上输尿管结石，通过诱导肾血管收缩来减少肾损伤。68–72另一种策略是用一系列低能量冲击进行预处理，然后暂停治疗一小段时间，然后再恢复到较高的能量水平。

治疗次数

如果 SWL 不成功，可以重复，但对于同一输尿管结石进行两次以上治疗的增量益处很小。73,74SWL 治疗之间的最佳时间间隔尚不清楚，但对于输尿管中段和远端结石，时间间隔可能很短（2-3 天）。

治疗率

几项随机试验表明，较低的冲击率可以改善结石碎裂，特别是对于大于 1 cm 的结石。最佳治疗率尚不清楚，然而，研究表明，60-90 次冲击/分钟的 SWL 比 120 次冲击/分钟导致更好的碎裂，特别是对于较大的结石。75–83大多数研究是用肾结石进行的，然而，上输尿管结石的结局也得到了改善。

冲击次数

最佳休克次数尚未明确确定，但需要平衡治疗效果与不良反应，尤其是肾损伤。对于输尿管上部结石，推荐的冲击率范围为 2000–3500，但应仔细考虑制造商的指南。74对于肾实质不受SWL能量影响的中远端输尿管结石，可以安全地进行高达4000次或更多次的休克治疗。74一些研究评估了将每次治疗的冲击波数量增加到>4000的有效性和安全性。84,85

建议：上输尿管结石患者最初应接受低能量电击，电压逐渐升高至最大能量（2级，强烈建议）。如果不成功，可以考虑重复 SWL，但对同一输尿管结石进行两次以上的治疗几乎没有增量益处，然后应考虑 URS（4 级，中度推荐）。对于上输尿管结石>1 cm 的患者或初始 SWL 失败后选择再治疗的患者，应以 120 次休克/分钟<的速率进行治疗，以获得最佳碎片（1 级，强烈建议）。应给予足够数量的电击（大多数碎石器为 2000–4000 次），以确保对输尿管结石进行充分治疗（4 级，弱建议）。冲击次数越多，SFR 可能改善，但数据有限，无法将其作为常规实践的建议。

阿尔法阻滞剂

已经研究了 α 受体阻滞剂（最常见的是坦索罗辛），以评估其对多个随机对照试验和 meta 分析中 SWL 结局的影响。86–95荟萃分析显示，SWL 成功率提高，89,94–96石头通过的时间，斯坦斯特拉塞的风险，93–96并需要辅助程序。93最近发表的一项 Cochrane 系统评价显示，常规 α 受体阻滞剂治疗可改善结石清除率，减少对辅助治疗的需求，减少重大不良事件，缩短结石清除时间。97与疼痛和镇痛药使用有关的其他好处也很有趣。

支架

常规的 SWL 前支架置入术不是必需的，也不会提高成功率或碎片的通过率。98–101事实上，支架可能会阻碍SWL后碎片的通过，并且似乎不会降低斯坦菌病或感染的风险，100–104除了斯坦因斯特拉塞风险外，结石>2厘米。100如果在治疗前（例如，梗阻伴感染、肾功能衰竭、无法忍受的疼痛）和 SWL 治疗孤立性肾结石之前需要缓解梗阻，则支架可能对梗阻性结石有益。

建议：输尿管结石 SWL 后应开具 α 受体阻滞剂（例如坦索罗辛），以提高治疗成功率（1 级，中等建议）。对于大多数患者（即结石<2 cm）（1 级，中度推荐），输尿管支架不能改善 SWL 后 SFR，也不会降低 SWL 后发生斯坦菌病或感染的风险。

三、输尿管镜检查

现代URS是全球输尿管结石手术治疗的主要手段。由于近几十年来技术的进步，URS可以安全地进行，具有高SFR和相对较低的并发症。

术前 α 受体阻滞剂

在 URS 之前使用 α 受体阻滞剂似乎可改善术中结局和患者 SFR。最近一项包含 12 项随机对照试验和 1352 名患者的系统评价和荟萃分析评估了在计划 URS 之前使用 α 受体阻滞剂治疗输尿管结石。106术前中位使用一周，观察到输尿管扩张需求的风险降低了61%。此外，术前使用α-受体阻滞剂显著改善了SFR（RR 1.18，95% CI 1.11–1.24，p<0.00001），平均手术时间减少了六分钟（p=0.004），并减少了住院时间（p=0.001）。一周的使用是否对患者来说是最佳的还是仅仅是方便的，尚未确定。更大、更合适的功率随机对照试验可能为术前 α 受体阻滞剂治疗输尿管结石 URS 的疗效提供进一步指导。

建议：术前 α 受体阻滞剂可改善 URS 患者的术中和术后结局。然而，术前 α 受体阻滞剂治疗的最佳持续时间仍不确定（1 级，中度推荐）。

术后影像学检查

术后影像学检查的目的是评估残余结石负荷并筛查持续梗阻。残留的结石碎片可能导致其他结石相关发作和手术干预。107,108一些作者得出结论，在无并发症的 URS 情况下，不需要常规的术后上尿路影像学检查。109相反，他们推荐术后影像学指征包括慢性结石嵌塞、严重输尿管外伤、既往肾功能损害、狭窄的内镜证据以及术后疼痛或发热。然而，被描述为无症状、持续性、术后梗阻性肾盂积水的无症状梗阻已被证明在 URS 后发生率为 1.9-10%，这凸显了常规术后影像学检查的重要性。109–111从 URS 到可能发生输尿管狭窄的平均间隔估计为 13 个月。112虽然 NCCT 是识别残余碎片和术后梗阻的最佳方法，但放射的有效剂量和这种方式的成本阻碍了 URS 后的常规使用。相反，美国和 KUB X 线的组合通常用于检测梗阻和无结石状态。

建议：对于输尿管结石，建议在 URS 后进行美国± KUB X 线检查。（4级，强烈建议）。在复杂病例中，可以使用 NCCT 进行进一步成像。

输尿管通路鞘

输尿管通路护套（UAS）在URS期间具有许多优点。它们允许快速和多次重新进入上尿路，可能减少对输尿管镜的损害。UAS还可以提高能见度，降低肾内压，并允许引流和消除灰尘和结石碎片。113正确选择UAS大小对于平衡URS结果至关重要。使用UAS时，切勿施加过大的力。大多数关于在 URS 期间使用 UAS 的文献都与肾结石有关。

在一项针对 2239 名患者的前瞻性队列分析中，在灵活 URS 期间是否使用 UAS，SFR 均无显著差异（75.3% vs. 50.4%，p=0.604）。114然而，在对10 mm≥结石的亚组分析中，UAS组的SFR显着更高（84.9%对81.5%，p<0.01）。一项系统评价显示，使用 UAS 在手术时间、SFR 或术中并发症方面无显著差异。115这些系统评价的一个关键缺点是，大量研究没有使用 NCCT 来确定真正的 SFR，因此，UAS 在 URS 之后对 SFR 的影响仍不清楚。

在一项包含 2239 名接受灵活 URS 治疗的患者的研究中，与未接受 UAS 治疗的患者相比，接受 UAS 治疗的患者在输尿管损伤方面没有显著差异。114据报道，与 UAS 相关的输尿管损伤分级为累及黏膜的低级别损伤，15% 的患者为累及平滑肌层的高度病变。116重要的是，在 UAS 置入后通过内镜下检测到的高级别输尿管病变似乎不会导致狭窄率增加。117

建议：目前有证据表明，使用 UAS 治疗输尿管结石对 SFR 和术中并发症没有显著影响（2 级，中度推荐），但可以改善可视化效果，降低肾内压，并促进碎片清除（4 级，强烈建议）。

支架

在选择性 URS 之前放置输尿管支架可促进 UAS 和输尿管镜的插入。在最近一项关于硬性和柔性输尿管镜的前瞻性研究中，8% 的病例无法进入输尿管，因此需要放置输尿管支架并延迟确定性治疗。118一些研究表明，常规术前支架置入术在 SFR 和并发症发生率方面没有明显优势，119,120而另一些人则表明，对于较大的结石，常规的 URS 前支架置入术与较高的 SFR 相关。121–123

URS后支架置入术对SFR的影响尚不清楚，荟萃分析显示结果相互矛盾。最近的一项 meta 分析发现，支架置入术既不能改善 SFR，也不能减少常规 URS 后的术后晚期并发症。124相反，在另一项针对22项随机对照试验的荟萃分析中，支架组的SFR明显更好（95% CI 0.34–0.89; p=0.01）。101在对狭窄率的影响方面，一项针对14项试验和1652名患者的荟萃分析表明，URS后支架置入术可能不会降低90天的狭窄率（RR 0.58，CI 0.23-1.47）。125相反，使用支架已被证明可以减少URS后的计划外就诊。125–127使用UAS后，常规输尿管支架置入术似乎有利于减轻疼痛和计划外就诊。128,129

尽管如此，在某些情况下，建议常规放置 URS 后支架：疑似输尿管损伤或狭窄、孤立性肾脏以及肾功能损害患者。

证据尚不清楚在URS后使用支架是否会影响阿片类药物的使用，125,130但尿液症状已被证明在使用支架后明显恶化。101,124,126,131研究表明，各种药物（例如 α 受体阻滞剂、抗胆碱能药物、B 受体激动剂）对改善支架相关泌尿系统症状有益。132,133

关于术后支架置入术的最佳持续时间尚无共识。在动物模型中，UAS插入后72小时输尿管壁没有组织学缺血变化，这表明三天可能就足够了。134另一方面，Paul等人比较了输尿管支架停留时间的三天与七天，发现三天时切除与梗阻相关不良事件的概率较高有关（23%对3%）。135

建议：上输尿管结石患者最初应接受低能量电击，电压逐渐升高至最大能量（2级，强烈建议）。如果不成功，可以考虑重复 SWL，但对同一输尿管结石进行两次以上的治疗几乎没有增量益处，然后应考虑 URS（4 级，中度推荐）。对于上输尿管结石>1 cm 的患者或初始 SWL 失败后选择再治疗的患者，应以 120 次休克/分钟<的速率进行治疗，以获得最佳碎片（1 级，强烈建议）。应给予足够数量的电击（大多数碎石器为 2000–4000 次），以确保对输尿管结石进行充分治疗（4 级，弱建议）。冲击次数越多，SFR 可能改善，但数据有限，无法将其作为常规实践的建议。

IV. 比较治疗结果 – SWL 与 URS

无石价格

之前发表的比较输尿管结石的 SWL 与 URS 的文献主要关注疗效和安全性，指导了 2015 年 CUA 指南建议的制定。从那时起，已经发表了其他几项研究，包括一些关于成本效益和患者报告结果的重要数据。由于用于执行SWL和URS的技术存在显着差异和异质性，因此很难根据已发表的文献提出明确的建议。

对于输尿管上部结石，一项对半刚性 URS 与 SWL 相比的随机试验显示 <，三个月时 SFR 相似（86.6% vs 82.2%）。136接受SWL的患者的再治疗率显着较高，但在再治疗后，对后续辅助治疗的需求相似（21.1%对17.7%，p<0.5）。当按宝石尺寸对各组进行细分时，URS 对 1–2 cm 的宝石产生更高的 SFR（85.4% vs. 78.4%），尽管这没有统计学意义。并发症发生率在统计学上也相似（11.1% vs. 6.6%，p=0.21）。

在处理远端输尿管结石时，传统上认为URS可以产生优于SWL的结果。然而，一些研究表明SWL和URS之间的SFR相似，但需要注意的是，SWL通常需要多次治疗才能达到相同的SFR。137–1402017年发表的一项系统评价发现，URS在四周时有更好的SFR，但这在三个月时在组之间是可比较的。141URS的再治疗较少，但并发症发生率较高。在对患者的辐射剂量方面，一项研究显示，无论使用URS还是SWL治疗，输尿管结石的辐射量相等。142

每种模式的费用可能因地区而异;一项美国研究发现，对于≤1.5 cm 的输尿管结石，成本效益的等效点是 SWL 的 SFR 为 <60-64%或 URS 成功的几率为 >57-76%。143对于这些情况，发现URS在美国系统中更具成本效益。根据英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南进行了一项英国成本效益研究144他们得出结论，对于<1厘米的输尿管结石，即使SWL只有40%的有效性，URS的成本也会更高。

建议：输尿管结石的 SWL 产生与 URS 相似的 SFR，但再次治疗率更高，并发症发生率更低（1 级，强烈建议）。虽然需要考虑地方/区域成本模型，但 SWL 可能是输尿管结石更具成本效益的选择（4 级，弱建议）。

患者报告的结局

输尿管结石可对患者的健康相关生活质量 （HRQOL） 产生重大影响。145–149已经发现SWL和URS对肾结石患者的生活质量有显着影响。

总体而言，输尿管结石患者在大约 50% 的时间内对其治疗选择感到满意，并且与所选方式相关的治疗满意度没有差异（SWL 与 URS）。150–152然而，在一项专门检查远端输尿管结石的研究中，确定与SWL（n=74; 80.4%）（p=0.002）相比，更多的患者对URS（n=113; 94.2%）感到满意。153

关于HRQOL，受SWL和URS影响的主要HRQOL结果是36项短形式健康调查（SF-36）中的身体功能，社会功能和疼痛领域。154,155一项比较接受SWL的患者与使用SF-36接受URS的患者之间的HRQOL的研究发现，接受URS的患者得分比接受SWL的患者差，部分原因是与SWL相比，URS后镇痛要求更高，住院时间更长，这主要归因于使用输尿管支架。156有趣的是，尽管URS的SFR更高，但对URS的SWL的HRQOL的改进超出了短期范围，并且在六个月的随访中持续存在。相比之下，一项研究比较了 URS 与 SWL 对近端输尿管结石患者 HRQOL 的影响，发现尽管结石<10 mm 患者 HRQOL 的变化没有差异，但接受 SWL 治疗近端输尿管结石的患者> 10 mm 的 SF-36 评分显著降低。157最后，一项系统评价研究了输尿管结石如何影响 HRQOL 和患者治疗偏好。158回顾了许多研究，然而，总体URS和SWL都发现对SF-36结果的显着影响相似。

建议：总体而言，SWL 和 URS 在输尿管结石治疗方面的患者满意度相似，但已发现 SWL 的 HRQOL 结局稍好，这主要是由于避免了输尿管支架（2 级，中度推荐）。

五、特殊临床注意事项

本指南文档的在线版本（cuaj.org 和 cuaj.ca）中提供了本节的全文讨论，我们鼓励读者完整参考文档。为简洁起见，此处仅包含建议声明。

抗凝血

建议：SWL 和顺行 URS 禁用于未矫正的凝血病患者。当保留抗血小板或抗凝血剂的风险大于益处时，在患者抗凝血的同时继续进行URS是一种可接受的选择（2级，中等建议）。

输尿管结石的顺行管理

建议：在治疗尿路转移患者的结石时，应考虑经皮顺行 URS，并选择较大的受累近端输尿管结石，尤其是既往逆行 URS 失败时（4 级，强烈建议）。

儿童输尿管结石

建议：超声是疑似输尿管结石患儿的一线诊断方法。这可以与KUB X射线结合使用以提高准确性。低剂量 NCCT 可用于某些情况（3 级，强烈建议）。对于结石较小（<5 mm）的儿童，建议尝试使用/不使用 MET 的传代（2 级，强烈建议）。SWL 是儿童输尿管结石的安全有效选择（2 级，强烈建议）。如果需要输尿管扩张，首选被动扩张（4 级，中度推荐）。建议将输尿管镜<8法语用于儿童URS（4级，中度推荐）。

怀孕

建议：妊娠期结石的一线诊断性检查是美国，但也可使用低剂量 NCCT 或磁共振成像 （MRI）（妊娠早期无钆）（3 级，强烈建议）。在没有疑似或确诊尿路感染的情况下，妊娠期梗阻性输尿管结石可保守治疗（3 级，中度推荐）。在有脓毒症体征的妊娠患者中，抗生素和通过 NT 或输尿管支架进行尿减压至关重要。建议咨询产科团队。使用激光碎石术的URS在怀孕期间是安全的;然而，SWL在怀孕期间是禁忌的（2级，强烈建议）。