低级别癌症如GS6，还能称之为癌吗？

作者 | Zero

前列腺特异性抗原（PSA）筛查仍然存在很大争议，主要是因为目前尚不清楚降低转移率和癌症死亡率的主要好处是否值得冒过度诊治和潜在的治疗相关发病率的风险。

过度诊治的一个主要因素是将前列腺的一种低度恶性细胞变化模式指定为癌症，这种癌症不应被称为癌症。

对这些病变进行简单的术语更改和去掉癌症标签将大大减少过度诊治，并显著改变PSA筛查的成本效益计算。

PCa的组织学分级系统包含了显著的多样性，从几乎普遍的懒惰前列腺癌（Gleason评分6）到致死性前列腺癌（GS 10），这个系统关系到PCa的几乎所有管理决策。

虽然之前提出了对低危前列腺癌改变命名的提案，但它从未成为具有实质性影响的广泛讨论。因此，重新审议这项提案是及时的、有说服力的、切合实际的和极其重要的。

2022年4月（9月20日刊），Journal of Clinical Oncology杂志在线发表了芝加哥大学泌尿外科Scott E. Eggener及同事对GS6前列腺癌的惰性临床行为、过度诊治的关注以及改变命名法的理由。

GS6组织学非常普遍

PSA筛查普及后PCA的发病率翻了一番，低级别癌症如GS6（即ISUP1级）占新诊断的70%。30%的50岁以上的男性（到80岁时超过60%）患有组织学前列腺癌，因为如果一个人活得足够长，微小的前列腺癌最终会在几乎所有的前列腺中发展。然而，只有3%的男性最终死于前列腺癌。GS6主要是一种自然的、与年龄相关的组织学观察，事实上定义为一种疾病，不会导致症状或转移。

低级别前列腺癌的临床表现类似于癌前病变，而不是癌症

癌症的常见定义是“恶性肿瘤（可以侵袭和破坏邻近结构并扩散到远处），这是非医疗公众普遍认同的观点。虽然GS6符合癌症的病理标准，但没有同时存在较高级别的疾病时，实际上不能侵犯邻近的局部结构或转移。当前列腺被手术切除并且只含有GS6时，基本上有100%的机会保持无转移。当癌症相关死亡率接近0%时，即使在没有治疗的情况下，也应该考虑修改筛查、诊断、管理和术语范例。

当代GS6的检测和处理反映的是癌前病变而不是癌症

对早期检测的修改已经发生并正在进行中。新的血液和尿液生物标记物和磁共振成像（MRI）已被整合到诊断路径中，作为二次测试来识别较高级别的癌症，同时试图将诊断为GS6的男性数量降至最低。GS6的临床管理已经发生了巨大的变化。主动监测现在是一种全球护理标准，在瑞典、加拿大、和美国部分地区，高达80%的低风险前列腺癌男性经常使用主动监测。然而，在许多国家和美国的大多数地区，主动监测的利用不足仍然很普遍，因为许多医生——包括初级保健医生和前列腺癌专家继续例行地建议治疗。

GS6应更名

除了改进前列腺癌的筛查、诊断和管理，应该强烈考虑从GS6中删除癌症这个词。以前曾就GS6的重新分类和去癌症标签进行过辩论。2012年， CDC关于积极监测在管理低风险前列腺癌男性中的作用的科学共识会议建议开发新的术语来取代癌症一词，并支持将低风险病变归类为源于上皮性病变的惰性病变。

癌症的重新分类是有先例的——前列腺癌（GS 2-5）、膀胱癌、宫颈癌、宫颈癌和甲状腺癌——以及其他癌症，如乳腺癌（低级别导管原位癌）和黑色素瘤（图1）。这些癌症的一个共同点是在健康人群中惰性疾病的高发病率。尽管在PCa中并不是一个新的话题，但令人信服的支持性数据放大了这一信息的紧迫性。

图1. 低级别前列腺癌：过度诊断的发生率、缓解策略和历史上的相似之处

GS6更名的优势

GS6的重新分类将立即显著减少前列腺癌的诊断；更少的男性接受放射、手术和其他治疗；更少的男性经历与治疗相关的副作用；患者和家庭的焦虑降低；个人和医疗保健系统的经济负担大幅减少。前列腺癌的诊断与抑郁和自杀的风险增加有关，即使是低级别的。考虑更多地以患者为中心的疾病标签至关重要，以促进清晰度和理解，提供价值，并限制不必要的伤害。

对更名GS6的常见反驳

最常见的反对保留现行命名的论点是，在接受活组织检查的GS6患者中，高达30%患者在接受手术后被发现患有较高级别的癌症。尽管如此，未经活检取样的高级别癌症的存在并不能明显改变肿瘤的长期结果。在当代，通过核磁共振成像、图像导向活检、更广泛的活检取样模板、在监测期间重新定位活检以及基因组生物标记物的整合。首次活检显示GS6的男性在随后的活检中识别出更高级别癌症的比率与在接受活组织检查时接受GS6手术的男性中发现更高级别癌症的比率惊人地相似（20%-30%）。

主张保留将GS6归类为癌症的现状的倡导者建议，积极监测PSA、直肠指诊和间歇性活检（有或没有MRI）对于及时诊断以前未确定的或新形成的高级别癌症是必不可少的。重新标记GS6不会导致将这些活检重新归类为正常，因此，诊断仍然采用：PSA（有或没有其他生物标志物）、直肠指诊和MRI（有或没有活检）。

对提议的命名改变的另一个批评是，大约15%的GS6癌症与更高级别的癌症具有分子相似性。据我们所知，没有任何纯GS6患者经历过癌症转移或死亡。在大多数病例中，组织学进展到更高级别癌症的证据将远远早于未来转移的潜在时间。可能会有合理的担忧，比如患者对癌前病变的持续监测的依从性，诊断较高级别癌症的潜在延误，关于随访强度和类型的辩论，以及对长期癌症结果的影响。

当代前列腺癌筛查意向

大多数专家一致认为，对选择接受筛查的其他健康男性进行PCa筛查的现代目标是识别GS≥7癌症，同时减少GS6的诊断。因此，NCCN中PCa早期检测指南指出，筛查应“改善对重大癌症的识别，同时避免检测到惰性疾病”。比起完全取消GS6的癌症标签，还有什么更好的方法来避免GS6的检测？

更名GS6对公共卫生很重要

大多数人将癌症这个词与一种侵略性的、可能致命的疾病联系在一起。无论使用什么温和的术语，如果疾病标签包括癌症，它会影响精神健康，调节决策和行为，并增加对治疗衍生毒性的耐受性。命名直接影响患者选择积极治疗的可能性。我们认为，个别专门会议、多学科会议、甚至特别侧重于GS6的研讨会是解决这一重要公共卫生问题的关键。即使GS6在生物上是惰性的，但它的标签不是，因为它对患者和普通公众的反应具有重要的影响和切实的后果。我们认为，更名应该得到彻底的讨论、审查和最终通过。

如果更名最终被认为是适当的，将会有可预见和不可预见的障碍，需要必要的教育活动和大规模的实施努力。我们认为，从GS6中取消癌症标签将极大地改善个人和公共健康。数据令人信服，要求是合理的，时机也应该到了。 

文章来源：文汇APP

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