弥散性血管内凝血（DIC）

弥散性血管内凝血定义为一种广泛高凝状态，导致微血管和大血管凝血和血流受损，最终导致多器官功能障碍综合征。通常危及生命伴随着弥散性血管内凝血。

介绍

弥散性血管内凝血(DIC) 定义为广泛的高凝状态，导致微血管和大血管凝血和血流受损，最终导致多器官功能障碍综合征或 MODS。过程开始以正反馈循环消耗凝血因子和血小板时，会出现出血，这是DIC 患者的表现症状。弥散性血管内凝血通常作为急性并发症发生在患有潜在危及生命的疾病的患者中，例如严重的脓毒症、血液系统恶性肿瘤、严重的创伤或胎盘早剥。确定 DIC 的后果和 DIC 的总体死亡率仍然很困难，因为其他诊断可能导致许多与 DIC 一致的体征和症状，特别是如果他们也患有急性或慢性肝功能衰竭。虽然伴随的疾病状态可能会掩盖患者的预后，但已显示脓毒症患者或患有严重创伤的患者如合并 DIC，死亡率会增加一倍。

病因学

多种疾病可导致弥漫性血管内凝血通过全身炎症反应或促凝剂释放到血液中。据估计，高达 30% 至 50% 严重脓毒症病例会发生 DIC 的病理过程，这是 DIC 的最常见原因。传统上，DIC 与革兰氏阴性菌脓毒症有关，尽管疾病在脓毒症中由革兰氏阳性菌引起的患病率实际上相似。脓毒症的其他原因，包括寄生虫，也导致 DIC。除了实体瘤和主动脉瘤等慢性疾病患者的 1% 至 5% 外，高达 20% 的转移性腺癌或淋巴组织增生性疾病患者也患有 DIC。产科并发症，如胎盘早剥、溶血、肝酶升高和血小板计数低（HELLP 综合征），众所周知，羊水栓塞也会导致 DIC。DIC 其他原因包括外伤、胰腺炎、恶性肿瘤、蛇咬伤、肝病、移植排斥和输血反应。大约 15.5% 的 DIC 病例也与手术后发生并发症有关。

流行病学

由于 DIC 是其他医学诊断的并发症，因此 DIC 的患病率在较高敏锐度环境中仍然高于较低敏锐度环境。几乎总是与严重或危及生命的诊断与该疾病有关。1996 年在日本进行的一项研究发现，大约 1.0% 的大学医院入院时被诊断为 DIC 复杂化。同样，1992 年的一项研究表明，在开始化疗之前，有 12% 的急性淋巴细胞白血病病例合并 DIC，在诱导缓解期间，有 78% 病例检测到DIC。此外，根据 1993 年一项研究，HELLP 综合征在大约五分之一病例中与 DIC 相关。

病理生理学

DIC 称为消耗性凝血病，涉及凝血和出血之间的稳态失衡。组织因子 (TF) 可能会因创伤或某些癌症治疗、细菌内毒素或细胞因子暴露造成的血管内皮损伤而释放到循环中，在凝血途径中激活凝血因子 VII 至 VIIa 。通过外在途径，形成凝血酶和纤维蛋白并导致循环中形成凝块。随着这个过程的继续，凝血酶和纤维蛋白通过正反馈回路刺激和凝血进一步损害凝血级联抑制剂消耗。结果，凝血因子由于凝血而被消耗，这导致过度出血。在这个过程中，血小板也可能被捕获和消耗。此外，包括蛋白 C 系统和抗凝血酶 III 在内的通路似乎在 DIC 中失调。此外，血浆激活物抑制剂 1 (PAI-1) 的增加可以阻止对纤维蛋白溶解的抑制。

病史和体征

可能与弥散性血管内凝血一致的患者病史组成部分包括最近的严重感染或创伤史以及肝功能衰竭、产科并发症和恶性肿瘤。深静脉或动脉血栓形成的远期病史也可能提示 DIC。患者可能会经历多个部位的出血，包括牙龈、创伤或手术区域、阴道、直肠或通过诸如导尿管等装置。如果伴随 DIC 导致的肾功能衰竭，可能会出现血尿、少尿和无尿等症状。同样，如果发生肺出血或肺栓塞，对肺的终末器官损伤可能会导致呼吸困难和咯血，如果出现血栓或脑部区域出血，患者可能会出现精神状态改变。如果发生冠状动脉的动脉闭塞，患者也可能会出现胸痛。关于体格检查时 DIC 的迹象，可能会注意到身体各个部位的明显出血或明显出血。还可能出现皮肤损伤，包括瘀斑、血肿、肝功能衰竭引起的黄疸、坏死和坏疽。过多的凝血可能导致广泛的紫癜、瘀点和紫绀。DIC 患者还因出血或血栓而出现急性呼吸衰竭或神经功能障碍。

评估

没有单一的病史、体格检查或实验室检查可以诊断或排除 DIC；因此，应结合主观、客观和实验室检查结果来诊断 DIC。提示 DIC 的实验室检查结果包括凝血酶原时间 (PT) 增加和部分凝血活酶时间 (PTT) 增加，以及随着凝血级联的广泛激活和消耗发生的纤维蛋白原水平降低。总体血小板计数和血细胞比容水平也可能降低。裂细胞或碎裂红细胞也常见于外周血涂抹。纤维蛋白分裂产物的存在对于DIC的存在另外具有高灵敏度但低特异性。2007 年建立用于评估 DIC 存在的特定评分系统。该评分包括血小板计数、纤维蛋白标志物（如 D-二聚体）、延长的 PT 和纤维蛋白原水平，评分超过 5 分表明 DIC 可能性很高。

治疗

DIC 的治疗集中在解决潜在的疾病，这最终导致疾病发生。因此，治疗严重脓毒症的抗感染治疗、胎盘早剥治疗和创伤探索性手术干预是 DIC 治疗的主要方法。只有活动性出血或出血风险高的患者或需要侵入性手术的患者才应考虑输注血小板和血浆。在该患者群体中，用于血小板输注的常见阈值是对于活动性出血患者每升少于 50 ×10*9 血小板，对于那些没有主动出血但未来出血风险高的患者，每升血小板少于 10-20 x 10*9 血小板。同样，新鲜冷冻血浆，通常剂量为 15 mL/kg 至 30 mL/kg，凝血因子，考虑凝血酶原复合物浓缩物；然而，该配方仅包含一些凝血因子，只能在一定程度上纠正患者的止血。如果患者有广泛的凝血，肝素变得必要，因为这种药物会阻止凝血级联进一步激活。非活动性出血的 DIC 患者应接受肝素或低分子肝素 (LMWH) 的预防性抗凝治疗。使用人活化蛋白 C 的其他治疗选择，特别是在严重的脓毒症中，也可能是有效的。

鉴别诊断

异常纤维蛋白原血症，溶血性尿毒症综合征，肝素诱导的血小板减少症，急诊医学中的免疫性血小板减少症 (ITC)，血栓性血小板减少性紫癜 (TTP)

其他问题

弥散性血管内凝血可迅速导致多器官衰竭和死亡，尤其是在未能早期识别和治疗的情况下。在危重患者中高度怀疑这种高死亡率疾病对于改善 DIC 患者的预后仍然至关重要。

提高医疗团队协作

DIC 的诊断和管理是复杂和具有挑战性的。最好由跨专业团队管理，该团队由一名血液学家、外科医生、重症医生、病理学家和内科医生组成。关键是解决最终导致这种情况发展的潜在疾病。因此，治疗严重脓毒症的抗生素、胎盘早剥治疗和创伤探索性手术干预是 DIC 治疗的主要方法。只有活动性出血或出血风险高的患者或需要侵入性手术的患者才应考虑输注血小板和血浆。尽管最佳治疗，但 DIC 的死亡率非常高，因为 DIC 影响许多器官系统。

‍Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.‍