【麻海新知】开胸心脏瓣膜术后院内死亡率的性别差异

背景  

心脏瓣膜病影响全球数百万人，是导致病残和死亡的主要原因。美国心脏瓣膜疾病造成的经济负担估计为每年234亿美元，每年进行近15.6万例瓣膜手术。当患者接受最佳药物治疗但症状仍不断加重和/或瓣膜疾病变得严重时，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南推荐进行心脏手术（修复术或置换术）。   

新近文献表明，女性与冠状动脉旁路移植术（CABG）或单纯单瓣手术等心脏手术的不良结局相关。虽然部分研究提出了基于性别的结局差异假设，但评价这种相关性的既往文献仅研究特定瓣膜类型，未研究所有瓣膜手术或与单纯经导管瓣膜置换术相关性别的结局。换言之，目前缺乏性别如何影响开胸瓣膜手术后整体结局的大型多中心、多区域研究。本研究旨在评估女性是否与开胸心脏瓣膜术后院内死亡率的增加相关。研究结果于2022年8月在线发表在Anestheia & Analgesia杂志。  

方法

纳入标准：基于医疗成本和利用项目（HCUP）国家住院患者数据库（SID），选取2007年至2018年在美国华盛顿、马里兰州、肯塔基州和佛罗里达州，2007年至2011年在加利福尼亚州，2007年至2016年在纽约接受开放心脏瓣膜手术的患者。收集变量包括患者特定人口统计学数据、入院时存在的患者并发症（表1）、诊断、手术代码、医院特定数据（手术量和状态）、术后住院过程相关信息（包括并发症和总住院时间）和出院时的分布。

排除标准：年龄＜18岁、人口统计学数据缺失的患者和接受经导管瓣膜（非开放瓣膜）介入术的患者

表1 接受开胸瓣膜手术的患者和医院特征（院内死亡率）

数据分析：本研究为回顾性队列研究，对主要结局指标进行了双变量分析。分类变量采用Pearson χ2检验，参数连续变量采用方差分析（ANOVA）。对违反正态假设的连续变量采用Kruskal-Wallis检验。使用多变量广义估计方程模型解释院内实践模式，评估性别与院内死亡率主要结局之间的相关性。

结果  

在入组的272954例患者中，共有11793例死亡（4.32%），包括6282例男性患者（3.82%）和5511例女性患者（5.08%）。女性患者中位住院时长为9天(IQR 6-15），男性患者中位住院时长为8天(IQR 6-13）。   

表2   显示了任一并发症的未调整结局和总费用。   

估计患者性别和院内死亡率相关性的多变量logistic回归模型的混杂因素见表3。分析后发现，在校正多例患者后，女性患者开胸心瓣膜手术后院内死亡率比男性患者高41%。按瓣膜手术类型分层后，接受单纯主动脉瓣置换术、多瓣膜手术、单纯二尖瓣置换术、瓣膜手术联合CABG瓣膜手术的女性患者，院内死亡率几率增加（所有   P   < .001；表3）。当按单纯二尖瓣修复术、单纯主动脉瓣修复术或任何其他单纯瓣膜修复术的瓣膜类型分层时，女性患者院内死亡率没有增加（表3；图1）

表2 性别和结局之间未校正的相关性

表3 性别和院内死亡率之间经混杂因素校正的相关性：总体和按手术列出

图1 调整混杂因素后，性别与术后院内死亡的关系

结论

相较于男性患者，女性患者在多种类型的开胸心脏瓣膜手术后显示出与混杂因素调整后院内死亡率增加相关。在美国，女性患者可更易在开胸心脏瓣膜手术后发生院内死亡。    

麻海新知的述评  

这项研究共有272954例患者在345家不同医院接受了开胸心脏瓣膜修复和/或置换手术，探讨了患者性别与多种类型的心脏瓣膜手术的院内死亡风险之间的关系。该研究对已知的混杂因素进行多重调整，并按瓣膜手术类型进行分层分析。研究结论得出瓣膜置换术、瓣膜与CABG手术以及多瓣膜手术中，不同性别患者的院内死亡率存在差异，即使在控制现有合并症后，也进一步支持女性是预测开胸心脏瓣膜手术后的死亡的因素之一；在二尖瓣修复术、主动脉瓣修复术的较小人群中，或其他单瓣膜手术（占总数的11.36%）中，死亡率没有差异。

这项研究有几个局限性。首先，亚组分析部分在所有亚类中并不一致。鉴于研究为回顾性的，受制于选择偏移和混杂因素。数据库没有记录术中数据，也不包括临床特征，如瓣膜疾病的病因和严重程度、合并疾病严重程度。该研究没有分析术中输血的使用情况，因既往研究表明，女性心脏手术患者的输血频率更高，且与术后死亡风险的增加独立相关。此外，区别于男性患者的身体特征也可能与心脏术后病残率的增加独立相关。    虽有很多理论(如内源性或外源性激素、心脏瓣膜疾病相关的心肌重塑)解释了为何女性患者在心脏瓣膜手术后的死亡率比男性患者高，但仍没有定论。该项研究提醒医护人员为女性瓣膜手术患者提供更有针对性和具体的临床方案，并为心脏手术患者的围手术期管理提供更多的个体化方法。    最近，性别与围手术期结局的研究比较热门。例如，不同性别在疼痛通路上存在差异，基于雄性大鼠研发出来的药物可能对雌性无效。近期Nature子刊的研究甚至表明，实验者性别对实验结果的可重复性至关重要，实验小鼠更“偏爱”女性气味，“厌恶”男性气味。这些研究结果提示我们，需要设计更严谨的试（实）验方案，对以往忽略的变量要引起重视。 编译：李路路 述评：倪丽亚 （ 向上滑动查看内容 ）  

原始文献：Bradley S, White RS, Jiang SY, et al. Sex Differences in In-Hospital Mortality After Open Cardiac Valve Surgery. Anesth Analg. 2022;10.1213/ANE.0000000000006076.

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