张英教授：产科椎管内麻醉相关不良反应及处理

产科椎管内麻醉相关不良反应及处理

西南医科大学附属中医院 张英教授

一、产科椎管内麻醉神经并发症现状

据ASA产科索赔数据库显示，产后神经损伤及产后腰背疼痛的索赔案例明显增加，产后头痛仍高居索赔原因的第二位；对于产后出现不明原因的神经功能障碍、腰背疼痛、头痛等多归咎于麻醉。但其实只有近2/3的产后神经损伤与椎管内麻醉相关，仍有1/3需麻醉医师进行鉴别，这些并发症可能与产科因素及产科自身并存疾病等密切相关。 流行病学调查发现，国外产科椎管内麻醉神经并发症的发生率相对较高。其中，美国的发生率为2~2.5/10000，瑞士回顾性调查其注册并确诊率为1/25 000，法国、瑞典为1/30 000。另外，国家审计结果显示，永久性神经损伤的发生率为0.3~1.2/100 000，其中，英国产科麻醉医师协会报告的永久性神经损伤的发生率为5/100 000。而国内目前还缺乏产科椎管内麻醉神经并发症相关的临床流行病学数据。广西和东北地区有报道过其发生率为3~5/10 000。 产后椎管内麻醉神经并发症包括头痛、感染、硬膜外血肿、短暂性神经症状、产后下肢神经病变等。其中，头痛是最常见的并发症，一般发生于硬膜穿破后头痛（PDPH）。其次是产后下肢神经病变，这是由于产科因素导致的。

二、产科椎管内麻醉相关不良反应

1、产后头痛

产后头痛是产后一周内感到的各种形式的头痛，其发生率高达10%~35%，一般表现为紧张性头痛或偏头痛。蛛网膜下腔阻滞和硬膜穿破导致的头痛一般与体位相关。其中表现为中度头痛的患者，4%可能遗留功能性损伤。既往头痛史、多胎或高龄、第二产程缩短、硬膜外穿破后头痛（PDPH）是发生产后头痛的主要原因，但并非所有具备上诉特征的孕妇均会发生产后头痛，其诱因主要包括睡眠缺乏、压力大、体重改变、雌激素下降。因此，一旦发生产后头痛，不要第一时间归因于麻醉因素，注意与产科因素与产科自身并存疾病进行鉴别判断。

2、 椎管内麻醉操作相关并发症

2.1硬膜外穿破后头痛（PDPH）

硬膜外置管时意外穿破硬膜的发生率为1.5%，其中约50%会引起PDPH。目前已有研究证实，年龄、性别、妊娠（经阴道分娩）及硬膜外穿破后头痛史是PDPH的危险因素。穿刺针孔径的大小、尖端形状、切面、穿刺入路与PDPH发生率有直接关系。PDPH导致的产后头痛为继发性头痛，其他的为原发性头痛，后者为前者的20倍。产后头痛的一个重要诱因是既往头痛史。Stein和Maggioni发现，高龄和多胎妊娠产后头痛的发生率明显升高。此外，有研究发现产程延长可以减少产后头痛的发生率，其原因至今未明。那么，应该如何鉴别原发性头痛和继发性头痛？原发性头痛都有姿势性的特征。PDPH是由于脑脊液的外漏导致颅内压的下降，因此，超过50%的PDPH主要表现为坐起时顶部或枕部头痛加重，仰卧位减轻。妊高症患者表现为仰卧位或腹压增加时头痛加重。偏头痛表现为偏侧性波动性头痛。根据头痛的性质和症状可以区分原发性头痛和PDPH。 麻醉医生还需警惕少见但会引起生命危险的头痛原因，比如动脉瘤破裂颅内出血、脑静脉栓塞、颅内高压和脑膜炎，这些常伴有意识改变和神经功能缺陷。

以一个病例为例。31岁经产妇，经腰硬联合麻醉下行剖宫产，麻醉顺利，效果好，术程顺利，产后第6小时出现头顶部和右侧颞部头痛，神经内科会诊结合患者出现头痛、头晕、恶心和鼻塞的症状，考虑可能是感冒引起的症状。麻醉科会诊考虑硬膜穿透后头痛可能，建议增加输液、减轻疼痛等对症处理，但患者头痛无明显缓解。第5天患者头痛加重，并出现左侧肢体麻木，予去枕平卧、曲马多、地塞米松脱水等治疗，仍无明显缓解。第6天早晨患者突发意识消失、瞳孔散大，CT提示脑动脉瘤破裂。因此，对于产后头痛，要考虑多方面的因素，进行严密的监测，另外要考虑相关的严重并发症的可能，可以请多科会诊，并进行相应的检查进行排查。

对于PDPH的治疗，主要针对其引起头痛的机制，即脑脊液的流失、硬膜的牵拉和颅内组织受压以及颅内血管的扩张进行相应的处理。目前研究尚未证实大量补液能降低PDPH的风险。硬膜外血补片（EBP）曾是治疗PDPH的“金标准”，现已废弃。有研究证实，蛛网膜下腔注射生理盐水或硬膜外腔持续输注生理盐水可预防和缓解PDPH。中华医学会麻醉学分会推荐以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充来治疗PDPH。

2.2短暂性神经症状（TNS）

产科患者利多卡因腰麻后TNS发生率为0%~7%，剖宫产TNS发生率不超过3%。TNS多见于腰麻，不同局麻药、不同浓度、不同比重及不同手术体位均有报道。TNS主要表现为腰麻后4~5小时出现的腰背部剧烈疼痛，向臀部和小腿放射或感觉异常。大量数据推测，TNS可能是由于局麻药的神经毒性引起的，机械损伤可能是局麻药毒性损害的基础。

2.3感染

椎管内阻滞后并发感染的发生率为7/100万。据美国ASA医疗事故索赔数据库显示，产科麻醉提出的索赔中有46%的病例涉及感染并发症。椎管内阻滞感染性并发症主要表现为脑膜炎和硬膜外脓肿。其高危因素包括置管时间长、多次穿刺、穿刺点消毒不完善、多汗、自身免疫功能低下（如糖尿病、艾滋病、服用免疫抑制剂等）。麻醉医生进行穿刺时，细菌通过硬膜外导管、污染的局麻药或血行播散到硬膜外间隙，可能会引起感染。腰麻后脑膜炎发生率为1/39 000，硬膜外麻醉后硬膜外脓肿的发生率为1/303 000。纽约有报道过3个接受同一麻醉医师行硬膜外穿刺的患者，感染了同一种唾液链球菌。因此2015年ASA强调严格无菌，首先强调手卫生，包括中心静脉穿刺和椎管内穿刺；另外，皮肤消毒推荐使用氯己定醇，消毒后晾干2-3min，而不是立即擦掉；使用口罩，并避免其他无关人员在术间逗留。 硬膜外脓肿的发生率为1/505 000~1/2 000。其危险因素包括患者因素和操作相关危险因素。患者因素主要由于患者自身免疫功能低下。操作相关危险因素包括无菌技术不佳、多次操作尝试、创伤性置管、置管时间延长、在污染的环境中操作、在阻滞部位/开始阻滞时存在局部或全身性感染、单纯使用阿片类药物而不使用局麻药（局麻药有抗菌作用）。其中置管时间长是最大的危险因素。硬膜外脓肿一般在椎管内操作后4~10天发生。典型的背痛、发热和神经系统改变是判断硬膜外脓肿发生的三联征。若出现发热伴背痛应考虑硬膜外脓肿的可能，如查体发现有符合神经根病或局灶性神经系统表现时，可行脊柱影像学检查（增强MRI）帮助诊断。治疗方法主要是及时诊断、立即拔除硬膜外导管、早期使用光谱抗生素、尽快行椎板切除减压术。

硬膜穿破后脑膜炎是椎管内阻滞后最致命的并发症之一，发生率为1/39 000。一般在硬膜外穿刺后6~36小时内出现，常呈暴发性发病模式。其危险因素包括分娩期间的硬脑膜穿刺、脊麻、未佩戴口罩、无菌条件差、阴道感染和菌血症。临床表现包括颈部疼痛和颈强直、发热、神志改变，Kernig征和Brudzinski征也提示脑膜炎。为预防硬膜穿破后脑膜炎的发生，要严格遵循无菌技术，这是最有效的方法。如怀疑脑膜炎，需尽早请相关科室会诊，早期使用抗生素。

2.4硬膜外血肿

硬膜外血肿的发生率为6/100万。一般发生于穿刺后血肿、失血性休克后血肿、导管拔出后血肿。其危险因素包括凝血机制障碍、抗凝治疗、创伤和置管困难。约50%的硬膜外血肿与导管撤除相关。硬膜外麻醉后硬膜外血肿的发生率高于脊麻（1/20 000 vs 1/5 000）。需注意的是，没有凝血功能异常或接受抗凝治疗的患者，在硬膜外血管无损伤时，也可发生自发性硬膜外血肿。凝血功能障碍疾病、血小板功能明显异常者、抗凝药物治疗为判断发生硬膜外血肿的明确证据。 以一个病例为例，行择期剖宫产的患者，体重78kg，血小板90×109/L，于L3~4间隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管时不顺畅，最终置管成功。48小时后予拔除硬膜外导管，拔除30分钟后患者诉下肢麻醉，1小时后出现下肢肌无力，MRI提示硬膜外血肿。推测硬膜外置管时已经造成损伤，导管留置后与血管或组织粘连，拔管时撕裂造成出血。 对于血小板低于100×109/L，应关注患者有无出血点、瘀斑；对于抗凝药物如华法林、低分子的肝素，再结合临床实际，慎重使用。使用华法林的患者，一般要等INR恢复到正常范围（中止给药后4-5天）才可考虑行椎管内穿刺，INR＜1.5同时加强神经功能监管至少24小时可考虑拔除硬膜外导管。

关于硬膜外血肿，我们在关注血小板数量的同时，也需重视血小板的功能。血小板为50~100，根据临床中有无出血的表现或征兆，来决定行何种麻醉方式，若存在大出血可能，应直接选择全麻。最新提出的观点认为，椎管内穿刺或置管时有明显出血者，不建议使用PCEA。

2.5其他

其他椎管内麻醉相关不良反应包括硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉阻滞不全、Horner’s 综合征、麻醉穿刺针或导管对脊髓或脊髓圆锥及神经根造成直接损伤、脊髓前动脉综合征、硬膜外导管残留体内、过敏反应（如胶体、缩宫素、抗生素、消毒液、乳胶手套、局部麻醉药）、区域阻滞相关并发症（如低血压、呼吸抑制、瘙痒、恶心呕吐、寒颤、尿潴留等）。

3、 产科麻醉神经并发症易混淆的神经病变——产后下肢神经病变

产妇产科因素导致的神经损伤发生率为0.6~92/10 000，发生的原因主要包括怀孕、阴道分娩、胎位、第二产程及产妇体位。阴道分娩神经损伤发生率比剖腹产产妇更高。分娩相关的产后神经损伤主要与产程本身相关，包括初产、产程延长、胎位和中位产钳使用。产后神经损伤的机制并不明确，但与分娩过程中的截石位造成神经过度牵拉密切相关。

3.1股外侧皮神经

脊神经发出来后分为前根和后根，后根主要支配感觉神经，前根主要支配运动神经。产科因素导致的神经损伤约30%涉及股外侧皮神经。股外侧皮神经来源于L2~3的前根，前根分出前支和后支，后支进入腹股沟韧带，截石位时腹股沟韧带对其压迫进而导致股外侧皮神经损伤。其主要危险因素是过度截石位，此外也与腰椎前屈加重、腹内压增加、妊娠、肥胖、糖尿病、腹带压力等有关。股外侧皮神经起源于股神3.经的产妇（＜2%），在分娩过程中更易出现异常性股痛。

3.2股神经损伤

分娩后股神经损伤的发病率高达4.7%，主要表现为产后屈髋伸膝无力、足下垂和感觉异常性股痛。股神经来源于L2~4脊神经前支，并未下降至真骨盆，受胎儿直接压迫的可能性较小。诱发股神经损伤的危险因素也是产时长时间截石位（腹股沟韧带处压迫神经），以及胎头对腰骶丛的压迫。

3.3闭孔神经损伤

闭孔神经损伤主要表现为大腿内侧上部感觉减弱和髋关节内收及旋转无力。闭孔神经来源于L2~4脊神经，下行经过骨盆，截石位使神经出闭孔后的成角加大，分娩过程中胎头与骨盆或产钳对神经的压迫可能导致闭孔神经损伤。会阴部血肿（阴部神经阻滞的并发症）也可能造成闭孔神经的“陷夹现象”。

3.4腰骶干损伤

产后腰骶干损伤主要是由于分娩时胎头通过骶骨翼（骨盆后缘）对神经的压迫所致。其危险因素包括滞产、巨大儿、特殊胎位（如枕后位、额位）或特殊骨盆（骨盆过直、过宽、后位骨盆等）。腰骶干损伤可累及多个神经根节段（股神经和闭孔神经损伤），临床表现主要包括足下垂、小腿外侧和足部的感觉麻木。

3.5坐骨神经损伤

坐骨神经经坐骨大孔穿出骨盆。导致产后坐骨神经损伤的危险因素是分娩时臀部垫高或倾斜压迫和牵拉坐骨神经。主要表现为臀与髋的疼痛并放射至膝关节，外展的大腿内旋时会诱发疼痛。

3.6腓总神经损伤

腓总神经绕行于腓骨颈，位置表浅易损伤。产后腓总神经损伤的危险因素为床边扶手或脚蹬位置不当，使腓总神经被压向腓骨头，另外分娩过程中产妇的蹲坐体位也可致腓神经损伤。临床上表现类似于腰骶干损伤，但感觉减弱区域仅限于足背。

3.7耻骨联合分离

耻骨联合分离主要见于妊娠后期及产后妇女，其发病率为1/300~1/30 000。主要表现为耻骨上疼痛和压痛、腰臀部酸痛，严重者行走困难和（或）膀胱障碍。发生耻骨联合分离的内在因素是妊娠期雌激素变化致耻骨联合韧带松弛。可能的病因包括多产、巨大儿、病理性关节疏松及骨盆环受力过大。产程延长、助产不当是其诱发因素。

3.8梨状肌综合征（PS）

梨状肌（PM）长期或过度收缩受损，上下孔间隙变窄，挤压其间穿出的神经、血管导致一系列临床症状和体征即为梨状肌综合征。上孔挤压时主要表现为臀上皮神经相关的疼痛，下孔挤压时为臀部疼痛及坐骨神经压迫的表现。临床表现包括肌筋膜疼痛症候群与相应神经病变。发生PS的主要原因是臀部创伤史，此外还与解剖变异有关，如双PM、坐骨神经臀下神经及臀上神经变异等。妊娠期间长期坐位以及体重过度增加也会导致PM激惹和痉挛。Vallejo曾报道过1例剖宫产5天后出现PS，表现为突然发作的左臀和左髋部疼痛并反射至膝关节，伴发热。

总结

产科椎管内麻醉后相关神经并发症与麻醉因素、待产及分娩因素、手术相关因素、产妇因素、其他未知因素均相关。随着分娩镇痛率的增加，产后相关不良反应的发生率也在增加，麻醉医生需根据患者的主诉、相应神经的解剖结构、神经的支配区域、发生的原因和诱发因素，进行判断和鉴别，从而使用相应的处理方法。  

专家简介

张英教授  

张英，硕士，主任医师，硕士生导师

主要学术任职：

中国女医师协会会员

中国老年保健协会常务委员

中华中医药学会疼痛学分会委员

四川省医学会疼痛专委会副主任委员

四川省医学会麻醉专委会委员

四川省中医药学会疼痛专业委员会第三届委员会常务委员

泸州市疼痛专委会副主任委员

泸州市麻醉专业委员会副主任委员

主要研究方向：

心肌保护、术后认知功能障碍、神经病理性疼痛

主要学术成绩：

四川省卫计委学术带头人后备人选

2021年酒城英才·科技之星

2021年荣获优秀硕士研究生导师

2021年荣获四川省医学会科技进步奖二等奖

2020年荣获四川省医学会科技进步奖二等奖

在省级以上学术刊物上撰写和发表学术论文80余篇，SCI文章22篇，总影响因子40多分；主编著作4部，实用型专利3项。已承担国际科研项目1项，国家教指委项目1项，省级科研5项，市厅级课题3项、校级课题1项。

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

米勒之声编辑部 米勒之声，用心相伴

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