病例报道|3月龄患儿后颅凹肿瘤切除术中俯卧位心肺复苏抢救成功一例

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3月龄患儿后颅凹肿瘤切除术中俯卧位心肺复苏抢救成功一例        

许增华1 陈惠子1 滑蕾1 刘国亮1 蔡英杰2 王芳1 张建敏1

1首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科

2首都医科大学附属北京儿童医院神经外科

通信作者：张建敏

患儿，女，100 d，6 kg，因“阵发性呼吸急促伴面肌痉挛3月余”入院。该患儿在出生后当天即出现呼吸急促伴面肌痉挛，发作频繁，不伴呕吐、晕厥、四肢强直、大小便失禁等，外院曾诊断为“癫痫”，药物保守治疗控制不佳。该患儿足月顺产，出生时体重3 kg，Apgar评分10分，正常母乳喂养，否认药物过敏史。入院后心肺查体阴性；神经系统查体示头前囟张力不高，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动自如，四肢肌力和肌张力正常，双侧巴氏征、克氏征及布氏征均阴性。行头颅MRI检查左侧小脑上脚占位（1.5 cm×1.3 cm×1.5 cm）。术前检查：Hb 103 g/L、纤维蛋白原水平1.49 g/L，心脏超声示卵圆孔未闭3.5 mm，余未见明显异常。主要诊断：左侧小脑上脚占位。拟择期全麻下行“后颅凹肿瘤切除术”。

患儿入室后监测生命体征:HR 142次/分、NIBP 88/48 mmHg、SpO2 100%。麻醉诱导：静注右美托咪定4 μg、芬太尼20 μg、吸入4%七氟醚。气管插管顺利，但动脉置管非常困难，多名高年资麻醉科医师尝试盲探及超声引导等方法仍置管失败，综合考虑后拟用无创测压监测BP，用静脉血气代替动脉血气。术前于右足开放24 G静脉通路和左手背开放22 G外周静脉通路，并于左股静脉置入5 Fr双腔管便于输液及取静脉血气。术中监测鼻咽腔体温，吸入1.5%～2.5%七氟醚，未监测CVP及BIS。切皮前追加芬太尼10 μg、顺式阿曲库铵2 mg。切皮后10 min测基础静脉血气示：pH 7.249，BE -7 mmol/L，HCO3- 20.4 mmol/L，Na+ 139 mmol/L，K+ 4.0 mmol/L，Ca2+ 1.32 mmol/L，Glu 12.5 mmol/L，Hb 88 g/L，此时NIBP 80/60 mmHg，HR 133次/分，SpO2 100%，PETCO2 30 mmHg，T 35.5℃。考虑患儿出现代谢性酸中毒，可能与穿刺过程中低体温有关，予以温毯复温治疗。患儿术中取俯卧位，外科医师并用头架固定头部取后颅窝正中直切口，在暴露肿物时术野快速出血约80～100 ml，NIBP 50/30 mmHg，HR 130～140次/分，SpO2 100%，予以输血、扩容、泵注多巴胺8～10 μg·kg-1·min-1治疗后循环稳定并手术继续，约15 min后术野再次出血约120～150 ml，伴脑组织从骨窗疝出，外科医师暂停手术并用纱布压迫止血，快速输血、输液扩容及泵注多巴胺10～15 μg·kg-1·min-1，患儿HR由130～140次/分缓慢降至70次/分，NIBP 45/25 mmHg。静脉推注肾上腺素100 μg，未能逆转患儿HR的下降趋势，约30 s后心电监测示极度窦性心动过缓HR 32次/分，再次静脉快推肾上腺素100 μg，并嘱外科医师台上以100～120次/分的频率按压患儿胸背部约肩胛下角水平。俯卧位心外按压10 s后，患儿心室率恢复至130～140次/分，伴NIBP 78/50 mmHg，查次静脉血气：pH 7.015，BE -15 mmol/L，Na+ 134 mmol/L，K+ 6.8 mmol/L，iCa2+ 0.4 mmol/L，Glu 15.7 mmol/L，Hb 78 g/L（测血气前快推红细胞1.5 U）。

根据血气结果予以纠酸、补钙、输注红细胞治疗，循环稳定后外科医师继续探查并止血顺利。此时麻醉机报警提示气道压升高至40 cmH2O，潮气量和血氧饱和度均在正常范围内。听诊可闻及双肺满布湿啰音，提示急性肺水肿，改吸入纯氧通气后SpO2维持在98%～100%，限制输液速度、给予呋塞米5 mg、调节PEEP 7～8 cmH2O，约40 min后患儿气道压逐渐下降、湿啰音减少。麻醉及手术时间约9.2 h。术中患儿体温维持在35.0～37.3 ℃。术中输入复方乳酸钠山梨醇注射液800 ml、生理盐水400 ml、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液20 ml；输注红细胞约4 U，新鲜冰冻血浆400 ml，血小板0.5 U；补充人纤维蛋白原1 g，凝血酶原复合物300 IU；总失血量约500～600 ml，尿量1 000 ml。术后听诊双肺湿啰音消失，心脏搏动有力，查静脉血气：pH 7.50，BE 12 mmol/L，Na+ 148 mmol/L，K+ 2.9 mmol/L，iCa2+ 1.33 mmol/L，Glu 21.6 mmol/L，Hb 109 g/L。带气管导管转入重症监护室，复查床旁胸片仅表现为肺纹理增粗，未见肺水肿、肺不张表现。术后第4天顺利拔除气管导管，术后第8天转回普通病房。术后病理显示“节细胞胶质瘤WHO 1级”。术后因脑脊液伤口外漏后行腰大池引流，术后第43天除遗留轻微面瘫外无其他神经系统并发症，顺利出院。

讨论

该患儿总血容量少，术中出血极迅速，抢救过程中曾出现过循环衰竭、脑疝、肺水肿、电解质紊乱等诸多难题，其中抢救成功的关键为及早启动俯卧位心肺复苏。

在俯卧位术中出现循环衰竭需要心肺复苏时，常规抢救操作为将体位改为仰卧位再行心肺复苏，然而术中强行改变体位会有极大的困难和风险。首先，头部牢牢固定在头架中，身上连有多种监测线路和输液管路，翻身可能耗时3～5 min。其次，改仰卧位后术者无法继续控制术区原发出血。再次，脑组织可能从开放的骨窗中疝出造成神经损伤，并增加感染风险。即使将俯卧位强行改为仰卧位后再行心肺复苏，仍有若干失败案例；相反，目前已有若干篇临床报道证实了俯卧位心肺复苏在小儿的有效性[1]。

与仰卧位心外按压相同，俯卧位心外按压的作用机制也可用“心泵”理论和“胸泵”理论来解释，按压位置、节律和深度是复苏成功的重要因素[1]。T7—T9胸椎节段通常对应左心室最大水平切面，是俯卧位胸外按压的最佳位置；按压频率为100～120次/分；俯卧位可产生足够的按压深度，胸骨前予以支撑有助于提高按压的有效性。目前关于俯卧位心肺复苏的临床研究证据仍较少，暂无法判定仰卧位或俯卧位心肺复苏孰优孰劣；但美国心脏协会心肺复苏急救指南已明确指明，在成人中若无法立即行常规仰卧位心肺复苏前，可紧急行俯卧位心肺复苏，尤其适用于医院内已建立高级气道的患者[2]。尽管目前儿童心肺复苏指南中暂未提及俯卧位心肺复苏，但本例及若干病例报道均证实了俯卧位心肺复苏也可应用于儿童。

心肺复苏指南指出，当患儿HR低于60次/分时，即需要紧急评估患儿是否出现循环衰竭、判断病因并予以通气支持[3]。若患儿通气及氧合良好、但仍出现心动过缓及循环衰竭，就需立即启动心肺复苏。本例患儿年龄小，术前建立了充分的静脉通路，在遇到大出血时有足够的输液通路快速输血及补液；当积极扩容后，患儿仍因失血性休克导致循环衰竭，出现极度心动过缓，尽早启动俯卧位心外按压和静脉给予肾上腺素，保证了患儿重要脏器灌注。术中在纠正失血性休克同时注重纠正凝血因子缺乏，并注意体温保护，维持患儿正常的凝血功能。

本病例也存在考虑不周之处，如进行高风险的手术未能成功建立动脉监测通路，抢救过程中经验性使用超过指南推荐剂量的肾上腺素[3]，按压时未在患儿胸骨前额外放置支撑物，休克状态下静脉血pH值明显低于动脉血气误导麻醉科医师予以过量碳酸氢钠，导致纠正代谢性酸中毒过程中矫枉过正出现失代偿性代谢性碱中毒，以及术中未做到良好的血糖控制等，需要在以后的临床工作中改善。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.08.025

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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