图文详解 | 内踝前方、后方入路

内踝的前方、后方入路主要用于内踝骨折的切开复位、内固定手术。这两个入路可以很好地显露内踝。

患者体位

将患者仰卧置于手术台上，下肢处于自然的位置(轻微外旋）可以良好地显露内踝。通过抬高肢体3~5 min驱血，然后上止血带。术者站或坐在手术台的尾侧可以更容易调整钻孔的角度（图1)。

图1 内踝手术入路患者的体位。下肢处于有几度外旋的自然位置，可以良好地显露内踝。

切口

可以使用两种皮肤切口。

1. 前方切口便于显露内踝骨折。同时也便于观察踝关节的前内侧面和距骨穹隆的前内侧部分。

沿踝关节的内侧作长10 cm的纵向弧形切口，切口的中点正好位于内踝尖的前方。近端从内踝上方5 cm处开始，位于胫骨中点的皮下。然后通过内踝的前1/3，再向前终止于内踝远端5 cm处。切口不应该通过内踝最突出的地方（图2)。

图2 切口应该位于内踝尖的前方。

2. 通过后方切口可以进行内踝骨折复位和内固定，也可以显露胫骨的后缘。

在踝关节的内侧作长10 cm的切口。起自踝关节上方5 cm的胫骨后缘，沿着内踝的后方弧形向下。在内踝下方，将切口向前终止于内踝远端5cm处(见图3)。

图3 沿着内踝后缘作内踝后方入路的切口。

神经间界面

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此入路没有真正的神经间界面，但是由于此入路沿着皮下的骨骼进行，所以是安全的。

浅层显露

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前方切口

游离皮瓣的时候要轻柔，注意辨认和保护位于内踝前方的大隐静脉。如果皮肤切口定位准确，就不需要广泛地游离皮瓣。在静脉旁边走行的是隐神经，一般有两支。注意不要损伤神经以免形成神经瘤。虽然大隐静脉本身没有什么重要功能，但是因为神经很细不易发现，所以保护神经最好的方法是保护好大隐静脉(图4)。

图4 扩大皮瓣。找到大隐静脉和伴随的隐神经。

后方切口

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游离皮瓣。没有损伤隐神经的危险(见图5)。

图5 牵开皮瓣、在内踝的后方切开支持带。

深层显露

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在骨折的患者中，骨膜经常已经豁开。尽量保留附着于骨块上的软组织，以便尽可能地保留它的血供。

前方切口

纵行切开内踝上的剩余组织，显露骨折部位。在踝关节前方的关节囊作一小切口，以便骨折复位后能看到关节面（图6)。

图6 在踝关节囊的前方作一小切口,以便能观察关节面。

三角韧带浅层纤维沿内踝向前和远端走行,劈开这些纤维以便在内固定时钢丝或螺钉可以牢固地固定到骨上，同时螺钉的头部可被软组织所覆盖。

后方切口

在内踝后方纵行切开支持带，以便能够修复。注意不要损伤紧靠内踝后方的胫后肌腱；切开支持带后，可以向前牵拉胫后肌腱。在内踝的后方继续解剖,将通过内踝后方的其他结构牵向后方以便显露胫骨的后面(后踝)。此入路可以用于复位此部位的骨折。

应该注意到,虽然利用此入路通过使用合适的复位钳可以显露大部分骨折,但是由于入路角度的问题,此部位脱位的骨折通常不能通过此入路进行内固定。将后方的骨折块拉回需要另外的前方入路。在最终固定之前,最好通过术中照片显示，确定脱位的骨折块已被克氏针临时固定。因为显露有限,这些骨折块的复位困难,经常发生复位不准确。为了更好地显露后踝,可以进一步外旋下肢。

危险

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前方切口

神经 隐神经如果被损伤,可能形成神经瘤并引起足背内侧麻木。可以通过保护大隐静脉而保护此神经。

血管 游离前方皮瓣时容易损伤大隐静脉,应尽可能地保护它，以便在将来可以用它作血管移植的材料。

后方切口

如果后方切口的深部显露不沿着骨进行，所有内踝后方的结构(如胫骨后肌、趾长屈肌、胫后动脉和静脉、胫神经和踇长屈肌腱)都有被损伤的可能。

尽量保留较多附着于内踝的骨折块上的软组织，完全剥离将引起骨块的缺血。

如何扩大切口

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延长措施

上述两个切口都可以沿着胫骨皮下的骨面向近端延长。沿胫骨全长行骨膜下剥离可以显露胫骨的皮下面和外侧面。

切口向远端延长可以显露三角韧带和跟距舟关节。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库

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