文献速递丨布比卡因脂质体腹横肌平面阻滞与持续硬膜外镇痛在腹部大手术中的比较：一项非劣效性随机试验

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01 研究背景

术后疼痛是术后恢复延迟、促进各种并发症发生的最重要原因之一，多模式镇痛是预防术后疼痛的一大措施。多模式镇痛最初提出是在胃肠外科中，其基本原理将非阿片类镇痛药与区域阻滞相结合可减少术后阿片类药物的消耗和相关副作用。区域镇痛技术可分为神经轴（脊髓或硬膜外）、周围神经阻滞和筋膜平面阻滞。 

持续硬膜外镇痛为上腹部和下腹部手术很好的缓解了术后疼痛，长期以来被认为是良好的阻滞方法。缺点是硬膜外局部麻醉可能导致低血压、运动无力和尿潴留等相关不良事件；此外，硬膜外失败率高，病房管理较麻烦，需要注意调节溶液浓度或输注率，以及副作用，因此硬膜外镇痛在ERAS方案中的作用受到质疑。

腹横肌平面（TAP）阻滞是将局部麻醉剂注射在腹内斜肌和腹横肌之间以阻滞腹壁神经。TAP阻滞不仅能提供良好的镇痛作用，并减少了阿片类药物的需求，不良事件少。与硬膜外镇痛不同，TAP阻滞可用于有凝血障碍的患者。缺点是不能防止内脏疼痛；大多数是单次注射阻滞，镇痛仅限于所用局部麻醉剂的持续时间。

盐酸布比卡因是目前美国食品和药物管理局(FDA)批准的有效期最长的局麻药，在某些周围神经阻滞中持续时间长达18h。但外科手术疼痛的持续时间一般远远超出了单次局麻药给药的止痛持续时间。目前只有一种缓释局麻药被FDA批准用于临床：布比卡因脂质体，据报道，布比卡因脂质体可将局部麻醉阻滞时间延长至72小时。

脂质体由一个亲水的头部和两个疏水的尾巴组成，有多种排列方式。单层囊泡是由一个外部双层(实际上是一个中空的球体)形成的，可以在其腔内容纳药物。多层脂质体基本上是一个含有额外嵌套结构的同心球体，很像俄罗斯套娃玩偶。相反，非同心多囊泡脂质体本质上是一个不协调的团块，形成无数个可以装满药物的空腔，形成了一个“药库”，逐渐地用天然的物质排出内容物。这会产生持续的释放，从而实现长时间的药物作用。

2021年1月刊发在Anesthesiology杂志上的另外一篇系统性回顾和meta分析中，9项试验纳入分析，检验布比卡因脂质体和非脂质体24-72h静息疼痛严重程度评分的差异。24-72h期间疼痛评分曲线下面积有统计学意义，但可能没有临床意义。

本篇文章主要探讨：布比卡因脂质体TAP阻滞在腹部大手术患者的疼痛管理方面是否低于连续硬膜外镇痛？

02   研究方法

03 统计分析

04 研究结果

05 讨论思考  

TAP阻滞组与持续硬膜外镇痛组的患者静息时的疼痛评分相似，且非劣效硬膜外阻滞组，这一结果通常是因为所有患者术后都有镇痛泵，或是静脉输注阿片类药物，具有良好的术后镇痛措施。在TAP阻滞的患者中，阿片类药物消耗量几乎高出60%，这表明TAP阻滞镇痛效果比连续硬膜外低。但3天内阿片类药物使用差异仅为21mg吗啡等价物，平均为7mg/天，没有临床意义。

TAP阻滞和硬膜外阻滞之间的一个重要区别是：有效的硬膜外阻滞总是伴随交感神经阻滞，并可能导致低血压。术后低血压发生率与心肌梗死、中风和急性肾损伤之间存在关联，这应当引起临床医生的关注。因此可以说TAP阻滞不仅可以提供类似的疼痛管理，且低血压明显减少，具有更好的安全性。

TAP阻滞患者术后阿片类药物总消耗更多可能包括两点：

硬膜外组溶液中不含有阿片类药物，所以不计入术后阿片类药物药物总消耗量中。这与之前的研究道理相似，且本研究规模更大(N=498)，结果更可靠。但这一现象使得解释复杂化。

虽然TAP阻滞可以预防术后切口疼痛，但无法缓解内脏痛，所以需要更多的阿片类药物来防止内脏痛。

早期活动可以促进恢复，预防肺部并发症和深静脉血栓形成。因为疼痛会损害行动能力，所以有效的止痛至关重要。之前有研究显示与TAP阻滞不同，硬膜外阻滞可引起下肢无力，损害活动能力，增加跌倒的风险，但这些都是基于主观评估。本研究通过使用无线监测，客观地评估患者的活动，硬膜外阻滞和TAP阻滞患者的活动能力相似，提示良好的镇痛是早期活动能力的主要决定因素，而不是硬膜外诱导的肌肉无力。

TAP阻滞无法完全代替硬膜外镇痛，对于低血压发生率低的患者，硬膜外镇痛的效果更理想。但对于那些接受硬膜外镇痛后出现低血压等不良反应的患者，就非劣效性（保证有效性的同时安全性高）而言，TAP阻滞是一个不错的替代选择。 

局限性

没有双盲法，医生和护士可能会向参与的病人传达偏见。为避免这一局限需要对所有患者进行两种阻滞，这可能会减少招募，增加研究相关程序所需的时间和工作量。

硬膜外溶液不同会影响止痛效果、降压量和患者活动能力；硬膜外更大剂量或体积局麻药可能有更好的镇痛效果，但许多临床医生不愿意使用这样的剂量，可能会引发更多的低血压。

试验中疼痛的评估仅为静息痛；如果在运动过程中进行评估，疼痛评分或许会更高。

总结

TAP阻滞和硬膜外阻滞相比，在腹部大手术后最初3天的静息疼痛评分相似。

TAP阻滞组患者需要更多的阿片类药物，但平均只有7mg/天，没有临床意义。因此，这两种方法都提供良好的整体疼痛管理。

阿片类药物相关副作用、住院时间、恢复质量和患者运动能力在每种阻滞中均相似。

思考

1. 本项研究为什么排除高位腹腔镜手术的患者，各种腹部手术类型对结果有影响吗？

2. 布比卡因脂质体（Exparel）中毒剂量尚不明确？40ml普通布比卡因加布比卡因脂质体会不会中毒？

3. 为什么不允许使用其他阿片类药物（氯胺酮或利多卡因输注/贴片）。如果使用怎样换算吗啡当量？

4. 本项研究为什么有些报告95.2% confidence interval (CI)，有些报告99% confidence interval (CI)，95% confidence interval (CI)。

5. 根据补充表5中，发现TAP阻滞术后第1、第2和第3个24h静脉阿片类物质消耗量中MME分别为43.6mg、36.2mg和29.1mg，硬膜外镇痛为24.6mg、24.7mg和20.1mg。术后第1和第2个24h内阿片类药物平均消耗量的差异超过推荐术后镇痛阿片类物质最小临床重要差异，（即24h内静脉注射吗啡10mg），是否可以说明TAP阻滞术后阿片类药物消耗还是大于硬膜外的？说明TAP阻滞组劣效于硬膜外组？

6. 当比较低血压的发生率时，漏诊患者的数量几乎占整个研究人群50%。这么高的漏诊率是否会掩盖整个研究人群中真实的低血压率？此外，不清楚两组患者在术后前3天的体液平衡和测量血压时的体位是否具有可比性？这些因素可能会对本研究中测量的低血压率产生偏差。因此得出所有分析均表明硬膜外镇痛导致低血压发生更高这样的说法是否不严谨？

7. 就非劣效性结果解读而言，TAP阻滞效果为什么在开放性手术要强于腹腔镜手术？   

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江