袁红斌教授：高血压病人围术期麻醉管理

高血压病人围术期麻醉管理

海军军医大学第二附属医院袁红斌教授

一、高血压概述

高血压是心血管疾病最常见的危险因素，是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。高血压是一种全身性的疾病，其基本病理改变是全身细小动脉间歇性痉挛收缩和玻璃样变，血压的持久升高也会引起继发性靶器官损害的改变，导致多器官的改变，其三大靶器官为心、脑、肾。

我国高血压病呈现出“三高三低”的特点，即知晓率低，发病率高；服药率低，伤残率高；控制率低，死亡率高。

（一）、高血压的定义

在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即定义为高血压。当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。3级高血压围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。

2017年ACC/AHC/AAPA/ABC/ACPM将高血压的定义从血压（BP）大于或等于140/90下调至大于或等于130/80mmHg，并把收缩压在120-129且舒张压小于80的范围定义为血压升高。各个年龄阶段人群的高血压患病率显著增加。

研究表明，若40岁之前被诊断为高血压（2017年ACC/AHC标准），其心脑血管事件风险将显著增加。此标准有助于识别心血管疾病事件风险较高的年轻人群，这也强调了对高血压患者早期干预和治疗的重要性，及早有效控制血压，从而显著降低靶器官损害和心血管疾病事件的发生率。

此外，研究表明单纯舒张期高血压与心血管疾病事件风险增加没有显著相关性。

（二）、高血压患者按心血管风险水平分层

除了高血压，年龄、吸烟、糖耐量受损和/或空腹血糖异常、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖等也是心血管危险因素，可导致心、脑、肾等靶器官损害，并伴脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、外周血管疾病、视网膜病变、糖尿病等临床疾患。

（三）、围手术期高血压

围手术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30%，或SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80 mmHg。高血压急症（hypertensive emergencies）是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。此时麻醉医生需要尤其警惕血管收缩伴低血容量的危机事件。

围手术期血压过高，不仅会增加心肌耗氧量，影响心肌供血，诱发脑血管破裂，对心脑血管及肾疾病患者危害极大，而且会增加术中、术后创面出血几率。另外，高血压合并靶器官损害（如脑卒中、冠心病、心力衰竭、慢性肾病、尿毒症、眼底出血、视力下降甚至失明等）也会明显增加麻醉危险性。麻醉诱导期、气管插管、切皮等手术麻醉的强刺激期以及麻醉苏醒期和气管拔管期均是易引起血压较大波动的麻醉阶段。

二、高血压患者术前评估及准备

（一）、高血压患者术前评估

1、高血压病程与进展；鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的。

2. 高血压的程度及术前用药控制情况；恶性高血压早期就可出现心脑肾并发症，麻醉危险性很大。

3. 靶器官受累情况：应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病，以及脂类代谢紊乱等合并症。

4. 拟行手术的危险程度：

① 高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（>4h）、大量体液移位和（或）失血较多等。

② 中危手术（1%<心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术;前列腺手术等。

③ 低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。

原则上对无高血压病史的患者，术前轻、中度血压升高（SBP 140~179 mmHg、DBP 90~109 mmHg）一般不影响手术进行，可严密观察，但高血压伴随着器官功能障碍，应考虑延期手术。术前重度以上（>180/110 mmHg）高血压患者，推荐择期手术，建议缓慢降压治疗，否则常带来重要靶器官缺血及降压药物的副作用。但对危及生命的紧急状况，为抢救生命，无论血压多高，都应急诊手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态的，应在短时间内采取措施改善威胁生命的脏器功能，给予积极的术前准备与处理。

权衡是否需要延迟手术的两点理由（除危及生命的紧急状态下）：

① 推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；

② 高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。

伴有严重器官损害的患者，在实施外科手术前，应予以详细的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性,并给予积极的术前准备与处理。

（二）、高血压患者术前准备

除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。

择期手术降压的目标：

1. 患者年龄<60岁，血压控制目标< 140/90 mmHg；年龄≥60岁，不伴有糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标< 150/90 mmHg。老年人血压可以稍微高一些，保证脑灌注，降低脑梗的发生率。

2. 对于合并糖尿病、慢性肾病、心衰患者，血压控制目标< 140/90 mmHg。

3. 术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。

4. 降压宜个体化，不可过度，以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌缺血。

三、常用抗高血压药物及其对麻醉的影响

血压（blood pressure，BP）是血液在血管内流动时对血管壁造成的压力， 其本质是血液施加于血管壁单位面积上的力。

BP=CO（心输出量）*SVR（外周循环阻力）

血压等于心输出量和外周循环阻力的乘积，心输出量与心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力等因素密切相关，外周循环阻力则为血液流动时血液与血管壁之间以及血液内部的摩擦产生的阻力,由血管半径、血管长度和血液黏度决定。

（一）、抗高血压药物分类

形成动脉血压的基本因素是心输出量和外周血管阻力，前者受心脏功能、回心血量和血容量的影响，后者主要受小动脉紧张度的影响。交感神经系统和RAS调节着上述两种因素，使血压维持在一定的范围内。根据各种药物的作用和作用部位，可将抗高血压药物分为下列几类：

1. 利尿药 如氢氯噻嗪等。

2. 交感神经抑制药

中枢性降压药：如可乐定等。

神经节阻断药：如樟磺咪芬等。

去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：如利血平等。

肾上腺素受体阻断药：如普萘洛尔等。

3. 肾素-血管紧张素系统抑制药

血管紧张素转化酶(ACE)抑制药：如卡托普利等。

血管紧张素1型受体(AT1)阻断药：如氯沙坦等。

肾素抑制药：如阿利吉仑。

4. 钙通道阻滞药 如硝苯地平等。

5. 血管扩张药 如肼屈嗪和硝普钠等。

（二）、降压药物的联合应用

对于通过改变生活方式（如减轻体重、减少乙醇摄入、限制氯化钠、戒烟、有规律轻度活动等）未能有效控制血压升高的患者，首选药物为利尿剂、β受体阻断药、钙拮抗剂、ACEI、AT1-R阻断药；如仍未达到抗高血压疗效，应考虑增加药物剂量或更换另一抗高血压药物或加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药物；如仍未达到抗高血压疗效，应考虑加上第二个或第三个抗高血压药物。

1. 联合用药的适应症：2级以上高血压或高危及以上患者。

2. 联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可相互抵消或减轻不良反应。

3. 常用优化联合治疗方案：

CCB+ACEI/ARB；

ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；

CCB+噻嗪类利尿剂；

CCB+β受体阻滞剂

麻醉医师应考虑常用抗高血压药物对麻醉的影响，如术前规律服用β受体阻滞剂的患者，应服药至手术当日。研究表明，在心衰或近期心肌梗死患者中，使用β受体阻滞剂，与心血管不良事件风险和死亡率降低相关；而在非心衰患者中，使用β受体阻滞剂与主要心血管不良事件 （major adverse cardiovascular events，MACE ）没有显著相关性。

高危心脏风险患者接受非心脏手术，围手术期使用β受体阻滞剂治疗，30天死亡率和心脏发病率显著降低。

此外，围术期使用β受体阻滞剂的安全性可能受术前血压阈值的影响，非心脏手术患者围术期应用β受体阻滞剂需谨慎。

而围术期是否服用ACEIs/ARBs存在一定争议。有研究表明，继续服用ACEIs/ARBs增加了术中低血压的风险；也有研究表明，手术当天停止使用ACEIs/ARBs并未导致手术前后高血压发生率显著增加，为手术当天停止ACEIs/ARBs的安全性提供了证据基础。

常用抗高血压药物的围手术期用药建议

四、围手术期血压波动的预防和处理

（一）

麻醉期严重低血压的主要原因

出血、容量不足；

麻醉药过深；

休克；

严重心律失常、梗阻性肥厚性心肌病；

气胸、肺栓塞；

外科因素（神经反射、气腹、压迫下腔静脉）；

术前用药；

麻醉药是打破循环平衡的关键要素。一方面，麻醉药物对心血管系统有抑制作用。麻醉药物如丙泊酚抑制心肌收缩力和血管张力，使动、静脉血管扩张；全麻药扩血管是其抑制血管平滑肌收缩，同时血管内膜介导的舒血管作用的共同结果。另一方面，麻醉药抑制交感神经的血管收缩作用从而减少血管阻力。

（二）、围手术期低血压的危害

术中低血压增加急性肾损伤和心肌损伤；

术中、术后低血压增加术后30天心梗和死亡率；

术中低血压增加术后脑卒中发生率

2020《脑卒中高风险病人行非心脏与非神经外科手术围手术期专家共识》指出，术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生直接相关。Bijker等学者对48,241例非心脏、非神经外科手术进行了病例配对回顾性分析，术后10天脑卒中的发生率为0.09%。结果表明，低MAP（下降超过基础值30%）的持续时间与术后脑卒中相关；低血压每持续1分钟，术后脑卒中风险增加1.3%；低血压还可加重血栓性脑梗的梗塞面积。

（三）、低血压≠低灌注

虽然低血压往往导致灌注压的降低，但并不总是导致器官的低灌注。因为器官灌注是由灌注压与局部血管阻力的比值决定的，而局部血管阻力与血管半径、血管长度和血液黏度均相关。低血压并不总是导致器官灌注不足；事实上，它可能不影响甚至可能增加器官灌注。许多RCT的证据并不支持较高的血压能改善患者预后。

最近《British Journal of Anaesthesia》上发表的一篇综述文章探讨了低血压对器官灌注和结局影响的异质性，引入了血压的等压曲线、低血压区和高血压区的概念，并提出了血流动力学金字塔及血压-心输出量-血流阻力三角，文章强调，低血压并不总是导致器官灌注不足；相反，由于灌注压力和局部血管阻力的相对变化以及压力自主调节状态的不同，低血压可以维持甚至增加器官灌注。由此，低血压的管理应遵循诊断-决策-干预轴线。血压的管理并非仅追求一个预先设定或完美的数值，而是要在不造成心血管系统过度负荷的前提下，最终目的是确保重要器官的灌注。

因此，定义低血压的阈值存在多样性，许多研究结果难以横向比较。研究者建议将低血压进一步分类为：

有临床意义的低血压：导致器官灌注减少；

无临床意义的低血压：不导致器官灌注减少；

存疑低血压：对器官灌注的影响无法确定。

新兴技术如近红外光谱组织血氧仪等可用于评估组织氧耗/氧供之间的平衡。

（四）、低血压管理的诊断-决策-干预流程

第一步：判断血压是否低于阈值；

第二步：决定治疗或不治疗低血压；.

第三步：干预：对症、对因。

（五）、围手术期安全血压设定：

≥2/3安静状态下MAP

（六）、围手术期高血压的管理

1. 术前充分评估和治疗

降压药物应用至手术当日（ACEI，ARB停用）；SBP>180mmHg或DBP>110mmHg，考虑延期手术；

存在器官功能障碍，考虑延期手术；

排除隐匿性高血压（masked hypertension, MH）。

2. 严密监测和调控

有创动脉监测或TEE评估心功能；

维持正常水平氧合与通气；

避免使用氯胺酮诱导；

正确使用血压监测设备；

预判手术刺激较强的时间点提前加深麻醉；

避免过度疼痛、低氧血症和膀胱过度充盈；

血容量监测，避免高血容量；

尽量缩短血管收缩药输注与患者之间的管路长度。

（七）、围手术期高血压的处理

高血压急症（Hypertensive Emergencies）严重危及患者生命，需作紧急处理。但短时间内血压急骤下降，可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2~6h内将血压降至较安全水平（160/100mmHg），临床情况稳定后，在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。

（八）、高血压治疗目标

一项研究中国老年高血压患者强化降压治疗的安全性及心血管事件获益情况的文献（随机、双盲、多中心对照试验），共纳入8511名60~80岁的中国高血压患者。强化治疗组：降压目标为SBP在110到130 mmHg之间；标准治疗组：降压目标为SBP在130至150 mmHg之间。其主要结果为卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心力衰竭、冠脉血运重建、心房颤动或心血管病因所致死亡等。结果显示强化治疗组与标准治疗组相比，可以显著降低主要心血管事件的风险，但两组在心血管死亡率及全因死亡率方面无显著差异。强化治疗组的低血压发生率增加，但安全性指标（包括头晕、晕厥、肾脏功能损害等）两组无显著差异。推荐老年高血压患者降压靶目标调整为130 mm Hg以下。

五、小结

1. 高血压的定义从血压（BP）大于或等于140/90 mmHg下调至大于或等于130/80 mmHg，并把收缩压在120-129 mmHg且舒张压小于80 mmHg的范围定义为血压升高。

2. 轻~中度高血压（<180/110mmHg）可以进行手术，因为它不增加围术期心血管并发症发生的危险，但重度高血压（≥180/110mmHg）建议推迟择期手术，争取时间控制血压。高血压伴随着器官功能障碍，应考虑延期手术。

3. 应用广泛的第一线抗高血压药物有利尿药、 钙通道阻滞药、β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）等。

4. 高血压病人由于动脉硬化等原因，围术期有两大风险，高血压或低血压，特别要积极处理严重低血压和高血压急症，对围术期血压波动要积极的预防和处理。

专家简介

袁红斌 教授

教授、主任医师、博士生导师

海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）麻醉科主任

“十四五”后勤科研重大骨干支撑项目首席科学家，上海市优秀技术带头人。

获第五届“人民名医-优秀风范”奖、全军院校育才银奖、上海市育才奖和第二届上海市仁心医师奖。

现任国家卫健委能力建设和继续教育麻醉学专委会委员、中国心胸血管麻醉学会副会长、中国医师协会麻醉学医师分会常委、中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组副组长、上海市医师协会理事、上海市医师协会麻醉科医师分会副会长、上海市医学会麻醉科专科分会副主任委员等学术任职；

《Anesthesiology》中文版副主编、《中华麻醉学杂志》、《A＆A》中文版常务编委、《上海医学》、《临床麻醉学杂志》、《国际麻醉与复苏杂志》编委；

获得国家自然基金面上项目5项，军队后勤重大/重点等省部级科研基金13项，累计5000余万元，通讯作者发表于Autophapy、Nature Communications、Cell Death and Differentiation等SCI论文50余篇。主编专著2部，主编教材2部，主译专著2部。获军队科技进步一等奖1项、上海市科技进步二等奖2项、教育部高校科技进步二等奖1项。

免责声明：

本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

— END—

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

医学审核：何思梦博士