期刊速递丨如何提高退行性二尖瓣病变二尖瓣成形术的疗效

退行性二尖瓣病变是瓣膜黏液样改变､纤维化等原因导致的瓣膜结构及功能异常｡ 在欧美发达国家，退行性病变是导致二尖瓣反流最常见的原因;而在低收入国家，风湿性病变更为常见｡ 随着我国经济的发展及人口老龄化，退行性病变将取代风湿性病变，逐步成为二尖瓣病变的首要原因｡

二尖瓣成形术（也称瓣膜修复术）是治   疗退行性二尖瓣关闭不全的首选方法，近､远期效果良好｡ 据报道，总体围手术期死亡率低于1%，患者术后远期生存接近健康人群，术后15~20年95%免于再次手术，80%免于二尖瓣反流复发（中､重度），优于二尖瓣机械瓣或生物瓣置换术。如何借鉴欧美发达国家的经验，结合我国患者与医疗系统的特点，摸索出符合中国特色的诊治策略，建立适合我国城乡经济、地域特点的诊治体系，是提高我国二尖瓣成形率及手术疗效的关键｡ 

 0   1 提高退行性二尖瓣病变术前诊断准确率

确定病因为原发性的退行性病变，是准确诊断的前提｡ 这不仅关系到成形术的选择，对手术策略的制定，甚至对手术指征、远期预后都有显著的影响。例如，冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）合并退行性二尖瓣反流与缺血性二尖瓣反流，在手术指征､成形或换瓣的考量、成形术的选择以及远期预后上均有显著的差异。运用诸如实时三维经食管超声心动图（RT3D⁃TEE）等先进检查技术进行术前诊断时，不应仅仅局限于准确判断二尖瓣病变位置与程度，还应全面评估病因、病变、瓣叶继发改变。左心室功能与运动情况、肺动脉压力等因素也会提供帮助诊断的信息｡   近年来，超声心动图技术迅速发展，特别是三维超声心动图技术的应用，对二尖瓣病变的诊治提供了帮助｡RT3D⁃TEE兼具经食管超声心动图（TEE）的准确性与实时三维超声的可视化及外科视角，可为退行性二尖瓣病变的诊断提供大量有用的信息｡ 

0   2 分层评估筛选患者，建立转诊治疗体系

退行性二尖瓣病变复杂度不同，从修复技术及手术效果来说，是一组具有“异质性”的疾病谱｡ 其手术时机、成形方法、远期效果均不同｡ 

在术前区分二尖瓣病变的复杂程度，评估耐久修复的可能性，对简单、复杂病变分层诊治，是优化退行性二尖瓣病变诊治流程的关键｡ 例如，2020 年《美国瓣膜病管理指南》及2021年《欧洲瓣膜病管理指南》均明确提出无症状重度二尖瓣反流的手术要在心脏瓣膜中心评估耐久修复的可能性｡  随着二尖瓣成形术的发展，退行性二尖瓣病变的诊治越来越强调心脏瓣膜中心、多学科诊疗、心脏团队的重要性。对患者病变复杂程度进行分层，既是提高二尖瓣成形术成功率与远期效果的关键，也是充分高效利用医疗资源的关键。我国不同地域医疗水平差异较大，部分基层医院二尖瓣成形术经验较少。应努力促进资源优化配置，提升中西部优质医疗资源相对短缺等相关区域医疗服务水平。如何准确诊断退行性二尖瓣病变，对有手术指征的患者进行分层诊疗，是合理优化医疗资源，充分发挥区域医疗中心作用的关键。 

0   3 从失败中寻找原因提高疗效

目前，退行性二尖瓣病变成形术优于瓣膜置换术已经成为共识。但是，二尖瓣成形术后远期也存在再次手术的风险。再次手术主要是由于反流复发造成的，二尖瓣狭窄、感染性心内膜炎等原因也会导致二次手术。

二尖瓣成形术后衰败与残余二尖瓣反流不同，是指经术中TEE验证成形成功，而术后再发生二尖瓣反流。随着二尖瓣成形术不断推广，成形衰败的原因也逐步成为研究的方向｡ 

二尖瓣成形环应确实缝合于纤维瓣环，必要时加用垫片，两个纤维三角处应特别注意。为避免二尖瓣成形术后狭窄，应避免使用过小的成形环，适当处理过多冗余的瓣叶组织，将“ 缘对缘”技术仅作为补救的措施｡

二尖瓣成形术后感染性心内膜炎也是导致再次手术的重要原因。目前，鲜有关于瓣膜术后预防性应用抗菌药物的随机对照研究。基于观察性研究，现行指南对于感染性心内膜炎高危的患者，在进行口腔操作时可考虑预防性应用抗菌药物，而进行胃肠道、泌尿道操作时，若无明确感染则不推荐预防性使用抗菌药物，国内尚缺乏相关研究。对包括二尖瓣成形术在内的所有瓣膜术后的患者，出院时应加强宣教，注意卫生特别是口腔卫生。如需进行口腔操作，应到正规诊所或医疗机构进行，降低感染风险。

综上所述，提高退行性二尖瓣病变成形疗效，不仅仅是提高手术技术，而是包括术前准确诊断、合理分级诊疗、改进手术技术、强化术后随访等方方面面。 

随着我国全面建成小康社会，人民生活水平提高、寿命延长，部分经济欠发达地区风湿性心脏病也已经逐渐减少，退行性病变呈现增加趋势。提高退行性二尖瓣病变的成形疗效，是广大人民群众的需求，也是心外科医师的追求和心愿。从培训超声诊断医师、开展二尖瓣疾病筛查、完善复杂二尖瓣病变的分级诊疗机制、人性化术后随访等方面，力争不断提高退行性二尖瓣病变成形的疗效，扭转医师及患者二尖瓣病变倾向于选择瓣膜置换的惯性思维，提高患者生活质量、改善疾病预后，给人民群众一份满意的答卷｡

参考文献

1.仲肇基, 刘盛. 如何提高退行性二尖瓣病变二尖瓣成形术的疗效[J]. 中国医药, 2022,17(9):1291⁃1296.

来源：中国医药杂志 排版：医心编辑部 

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