膝关节韧带损伤

教科书知识点回顾

病例题

患者，男，18岁，左膝疼痛和不稳定一周。在一场足球比赛受伤，左侧冲撞伤，伤后左膝立即开始肿胀，行走困难。2天后，肿胀有所改善，尽管不适，但可以步行。左膝非常不稳定，经常出现疲劳。

查体：患者的左膝肿胀，有中度积液。运动范围受限，完全伸展和屈曲约100度（对侧腿屈曲140度）。当膝关节弯曲90度并向前力施加于胫骨时，左胫骨前移增加；右侧正常。Lachman试验左膝呈阳性，右膝呈阴性。

患者膝痛的最可能原因是什么？

A 半月板裂伤

B后交叉韧带撕裂

C前交叉韧带撕裂

D外侧副韧带撕裂

E内侧副韧带撕裂

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题解

膝关节侧向冲击伤，并伴有关节积液和功能不稳定的症状和体征，提示最大可能是孤立的前交叉韧带损伤。通常情况下，患者可觉察到韧带破裂音，然后立即出现因血肿而导致的膝关节肿胀。 膝关节的功能性不稳定是通过查体诊断确定的。前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验，如果是阳性，会增加前交叉韧带损伤的可能性。

前抽屉试验：尽管在髋关节屈曲45度和膝关节屈曲90度的情况下进行的前抽屉试验不是很敏感，但与对侧正常膝关节相比，胫骨从股骨移位超过6mm表明前交叉韧带有损伤。

Lachman试验：在膝关节屈曲15到30度之间进行，如果前向力使胫骨与对侧相比向前移动超过5mm，则认为是阳性。

轴移试验：对患者来说可能是痛苦的，是在膝关节完全伸直的情况下，通过踝关节旋转施加外翻和内旋应力。

后交叉韧带撕裂比前交叉韧带撕裂少见。受伤的机制通常是在小腿上施加一个从前到后的力。当检查者将膝关节屈曲到90度，对胫骨结节施加一个后向力，出现后向移位时，提示后抽屉试验的阳性明显。检查者还可能注意到后方下垂试验阳性或在试验中胫骨结节后退。 内侧副韧带撕裂发生在膝关节受到侧向力之后，也可以看到明显的扭转损伤。患者可能有外翻应力试验阳性。 外侧副韧带撕裂常常表现为外翻压力试验阳性。假设有孤立的外侧副韧带损伤的患者仍应检查是否有后交叉韧带或后外侧角损伤。 半月板撕裂的患者可能有McMurray试验阳性，其特点是当膝关节从完全屈曲位置伸直，胫骨外旋或内旋时有疼痛的咔哒声。 病史、体格检查和膝关节平片有助于确定临时诊断，但在有多条韧带损伤的情况下可能会产生误导。核磁共振成像可用于确认不明确的诊断，确定损伤的程度，并指导有关手术干预的决策。

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答案

C前交叉韧带撕裂

侧向冲击伤导致的急性膝关节疼痛，Lachman试验和前抽屉试验阳性，最可能的原因是前交叉韧带撕裂。

既往笔记

急性膝关节损伤影像学检查的全科医师视点

2022-10-15