女性尿失禁或脱垂病史

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Moore, K.H. (2022). Taking the History. In: Urogynecology . Springer, Cham. 

本章首先讨论尿失禁/排尿功能障碍，然后是脱垂和大便失禁。总结了网状体并发症的病史采集。细菌性膀胱炎和间质性膀胱炎的详细病史采集将在后面的章节中给出，但此处给出了基本特征。重要的一般医疗问题都包括在内。

许多泌尿妇科患者有多种症状，例如，一个人可能有混合的压力和急迫性渗漏以及脱垂，而另一个人可能有术后排尿困难，伴有复发性膀胱炎和痛。重要的是要解开或剖析不同的问题，然后逐一解决它们（尽管最终必须将整个情况放在一起）。

为了帮助您管理患者，请问：“您的主要问题是什么。最困扰你的是什么？只有在你完全解决了这个问题之后，才应该进行系统审查。让病人告诉你她的故事。如果你问她是否能回忆起诱发因素，她可能会引导你找到她问题的原因，并帮助指导她自己的治疗。

尿失禁病史

压力性尿失禁（咳嗽，打喷嚏时渗漏;见图1.1a）。请注意，压力性尿失禁是一种症状，常见于打网球，慢跑或只是举起沉重的购物袋的女性。她可能会回忆起诱发因素，如难产或体重增加。压力性尿失禁是一种体征（见第2章）。尿动力学压力性尿失禁是指在尿动力学测试中，患者在没有逼尿肌收缩的情况下随着腹内压升高而泄漏（见图1.1a和Chap.4）。

图 1.1

(a） 压力性尿失禁，与腹内压升高相关的渗漏。（b） 急迫性尿失禁、与逼尿肌收缩相关的漏尿

急迫性尿失禁是带有绝望的排尿欲望的泄漏，或者当患者等待了太长时间才去厕所时，可能会发生这种情况，但随后这一切都从她身上转移到她的衣服上，通常只是在厕所门口（图1.1b）。她可能会回想起诱发因素，例如妇科手术用延长尿道导管或复发性膀胱炎。急迫性尿失禁很难在体格检查中引起（见第2章）。在尿动力学检查中，如果患者在发生逼尿肌收缩时漏水，与尿急有关，则称为逼尿肌过度活动（见第4章）。

许多患者会有混合的压力和急迫性尿失禁，但可以告诉你哪一个最困扰他们或使他们泄漏最多。花点时间询问患者，因为这指导初始治疗并帮助您解释尿动力学测试。

储存障碍的非尿失禁症状 ：频率，尿急和夜尿症

排尿的频率定义为每天八次或更多次排尿。

平均每天喝1.5-2升的正常成年人每天会排卵五到六次。

如果一个女人的频率增加，问问她是否“以防万一”地排尿：在去购物或跑步之前，因为许多患有压力性尿失禁的女性这样做是为了避免膀胱充盈，当她们知道自己有泄漏的风险时。区别很重要。

逼尿肌过度活跃的女性会经常冲上厕所，因为她有迫切的排尿欲望，这是由膀胱痉挛引起的，她害怕如果她不按时上厕所会漏水。由于担心泄漏而急于求空的愿望被定义为“紧迫性”。

夜尿症被定义为在60岁或以下的女性中，每晚睡觉后定期需要排尿一次或多次。此后可能允许再发生一次夜尿症，例如，在 70 岁的人中每晚两次可能不会出现异常（因为当患者躺下且流向肾脏的血流量增加时，老年人的肾脏灌注在夜间改善）。您需要评估患者的睡眠是否被夜尿症扰乱（如果她在早上6点醒来一次，但随后一直睡到早上730点起床，它可能不会造成干扰）。人们每天至少需要4小时的不间断睡眠，以便晚上大脑正常休息，避免白天嗜睡，因此3次夜尿症发作通常是相当具有破坏性和异常性的。

膀胱过度活动症（OAB）是一种临床综合征，而不是尿动力学诊断。它包括频率、尿急和夜尿症，伴或不伴急迫性尿失禁（无细菌性膀胱炎或血尿）。它由国际尿失禁学会（ICS）定义，以帮助全科医生识别可能患有逼尿肌过度活动的患者，以便他们可以在全科医生环境中接受治疗，而无需诉诸尿动力学测试。请注意，ICS区分了OAB干（没有泄漏但具有令人烦恼的紧迫感和频率+/−夜尿症的人）和OAB湿（通常漏水的人，被认为处于综合征谱的更严重一端）。

膀胱图

该图表（图1.2）非常有助于评估患者是否患有日间尿频或夜尿症的急迫性尿失禁，以及她通常可以储存多少尿液（她的功能性膀胱容量）或压力性尿失禁（或两者的混合）。普通患者很难准确记住她排尿的频率，当然也不知道她可以存储的体积。大多数泌尿妇科医生在第一次就诊前向患者发送空白膀胱图，以便她可以在第一次就诊前完成（详见第5章，结果测量）。这是膀胱过度活动症患者膀胱开始膀胱训练的关键部分（见第7章）。

图 1.2

膀胱图显示患者具有良好的膀胱容量、足够的液体摄入和典型的应力泄漏。请注意，在上班（08：30）和回家（下午4：50）乘坐火车之前，“以防万一”排空

其他类型的泄漏这些可能表示情况更为复杂。

从坐姿上升时渗漏可能是由于压力性尿失禁（站立时腹压相对升高）或由于急迫性尿失禁（膀胱壁中的重力受体在站立时触发逼尿肌收缩）。

“无警告泄漏”是一种非特异性但重要的症状。它可能表明逼尿肌过度活动，当患者达到她的阈值膀胱体积时，会引发逼尿肌收缩。它也可能表明患者无法言语的压力性尿失禁;例如，她以最轻微的动作泄漏。

夜间从床上起床上厕所时出现泄漏也是非特异性的，但很重要。夜尿症通常与膀胱过度活动症有关。然而，一些括约肌非常弱和其他夜尿症原因（如盗汗，阻塞性睡眠呼吸暂停或打鼾的丈夫）的患者可能会在起床上厕所后立即漏水。

过程中的渗漏很少是自愿的。委婉地问这个问题。插入期间发生的性尿失禁最有可能是由于压力性尿失禁，而性高潮期间的渗漏更可能是由于逼尿肌过度活动 。

夜间遗尿症表明患者实际上尿床了。她可能醒来时刚刚开始漏水（尿液仍在排出，睡衣没有湿透），或者她可能早上在湿透的床上醒来。在成人中，这几乎总是表明逼尿肌过度活动。

问题有多严重？

有些患者每天只使用一次潮湿的内裤衬垫，但他们的母亲在晚年严重失禁，他们不希望变得像她一样。其他患者每天使用许多完全浸透的大垫子，但由于尴尬而忍受了多年。评估严重程度很重要，因为有证据表明，轻度尿失禁更容易通过保守措施治愈。严重压力性尿失禁更可能需要手术。从逻辑上讲，严重的急迫性尿失禁更可能需要抗胆碱能药物。

许多泌尿妇科单位现在通过提出三个标准化问题来量化泄漏的严重程度，这些问题具有一系列答案，由世界卫生组织定义。有关说明，见第5章，但问题如下：

你多久漏尿一次？（所有时间，每天，每周两到三次，每周或更少）

你漏了多少尿液？（一点点，适量，或大量）

它对你的日常生活有多大影响？（1-10分）

我们还试图找出患者正在使用哪种垫子。每周使用两个内裤衬垫的患者通常比每天使用六个卫生巾的患者更容易治疗。如果患者使用“引体向上”的成人尿布，他们需要认真的帮助。例如，参见图 1.3。

图 1.3

成人尿布，中小垫，带内裤衬垫

排尿困难的历史

虽然排空膀胱困难作为主要主诉仅发生在约4%的下尿路症状的女性中，但排尿困难通常伴随其他泌尿妇科问题，如脱垂，并且在以前做过尿失禁手术的女性中可能是终身问题。

典型的抱怨是：

例如，需要用力排尿，如果没有Valsalva菌株来启动流动，尿液就不会消失（这从来都不是正常的）。

流程是间歇性的：“停止—启动”。

流量延长（患者排尿的时间比她的朋友或其他人在电影的公共浴室里要长得多）。

排尿后运球：患者从厕所站起来，以为她是空的，但当她走开时，尿液会涓涓细流出来。

需要重新调整：患者从厕所站起来，以为她已经完成了，但必须在几分钟内回到厕所。

反复发作的细菌性膀胱炎。

所有此类患者均需进行游离尿流速测定，并进行排尿后残余和排尿膀胱测量（见第4章）。

根本原因可能是：

脱垂伴尿道扭结导致尿液滞留

术后尿道梗阻

逼尿肌活动不足（更常见于老年女性）

尿道憩室（通常只是抱怨排尿后运球）

脱垂的历史

“有东西在阴道里掉下来”是经典的说法。患者可能有多种严重程度的症状。重要的是要确定她受到的严重影响。

在轻微的情况下，她有时可能会在工作一整天（不是每天）站起来后洗澡时，在introitus的开口处感觉到一个小肿块。

在中等情况下，她每次洗脸时都会感觉到一个明显有煮鸡蛋大小的肿块，有时当她坐下时，她会觉得有一个肿块突出。她可能会发现肿块在过程中不愉快，或者太尴尬，以至于她拒绝拥有它。

在严重的情况下，肿块一直存在于她的内衣中，与腰痛或唠叨不适有关，并且根本无法舒适地坐着。

在最坏的情况下，肿块摩擦她的内衣并导致棕色或红色染色（由于创伤的依赖性水肿），如果存在低洼肠膨出并牵引小肠神经，她可能会感到不愉快的腹痛。

您需要检查膀胱或肠道功能是否受到干扰：

患者可能需要将脱垂推上去才能开始排尿（典型的膀胱膨出）。

患者可能需要将手指按在阴道后壁上才能排便（典型的直肠膨出）。

大便失禁/阻塞性排便的病史

大便失禁确实是一个错误的术语。我们应该询问肛门失禁，包括对肠胃气胀和粪便的尿失禁。

肠胃气胀性尿失禁被定义为患者试图抑制的嘈杂或恶臭气体的正常通过，或者在没有任何警告感觉的情况下渗出。即使这种情况在重要的商务会议期间每月发生一次，也可能是灾难性的。

大便失禁通常分为（1）是否仅在粪便为液体（伴有腹泻）时发生。注意患者是否有炎症性肠病或吸收不良症状;治疗基础疾病可以治愈问题。（2）大便结实时大便失禁通常表明问题更严重，可能对患者的生活产生破坏性影响。（3）粪便染色表明内衣上有小的棕色污渍，通常在排便后，当患者有直肠膨出时更可能。

评估严重程度：患者是否需要佩戴护垫以防泄漏？患者是否需要服用便秘药物来阻止水样便的泄漏？询问粪便紧急性，定义为无法将呼叫推迟到粪便15分钟。

所有这些严重程度的方面都包含在韦克斯纳评分中（见第5章）。

阻塞性排便的症状

便秘被粗略地定义为努力通过硬便，并且每天无法排便（每周排便少于三次）。

询问患者他们的粪便是否坚硬的最简单方法是向他们展示布里斯托尔粪便图表的图片（图1.4），并要求他们挑选出他们通常通过的粪便类型。这削弱了骨盆底。泌尿妇科医生越来越意识到这个问题。

需要数字化阴道以排出硬便 - 患者经常必须将手指放在阴道中以手动将硬便排出。

排便后脏硲，需要重新排尿 - 患者感觉排便已经完成，站起来离开厕所，感觉粪便进入内裤，否则感觉肛管中存在更多的粪便，不得不再次坐下。

图 1.4

布里斯托尔粪便形成鳞片

评估与尿失禁相关的既往手术史

如果患者以前接受过持续或复发性渗漏的尿失禁手术，则需要确切地找出她进行了哪些手术（获得笔记或写信给外科医生）。

如果是之前的尿失禁前路修复，失败并不奇怪。

如果是先前的 Pfannenstiel 切口，患者可能不知道这是马歇尔-马尔凯蒂手术（失败很常见）还是阴道悬吊术（失败不太常见，怀疑逼尿肌过度活动）。

如果是以前的“吊带”，需要知道这是否是真正的腹部阴道吊带 - 即，自体筋膜是从腹直肌鞘中收获的（失败不常见）。

无论“吊带”是Raz，Peyeyra还是Gittes类型（失败很常见，参见第9章或以前的尿道中段吊带，耻骨后TVT，失败的可能性不大。

反闭孔TVTO意味着失败的可能性要大得多。

在既往失禁手术失败的情况下，检查患者是否有排尿困难 ：

可能在医院接受导管插入的时间可能比平时更长。

可能已使用耻骨弓上导管送回家。

可能不得不进行清洁的间歇性自导管插入术。

如果发生此类问题，请怀疑患者可能有亚急性潴留伴溢出性尿失禁。

重要既往病史

在某些方面，既往病史与手术史同样重要。

注意可能增加逼尿肌过度活动（DO）可能性的神经系统疾病。

帕金森病和多发性硬化症都与DO和排尿功能障碍（排空不完全）密切相关。

既往卒中（脑血管意外）与 DO 密切相关。

即使是持续性或复发性脑缺血发作 （TIA） 也可能促进溶解氧综合征。

先前已被切除但可能留下一些脑瘢痕的脑肿瘤也与DO有关。

既往可能破坏交感神经（使膀胱放松）和副交感神经（参与膀胱收缩）之间相互作用的重大腹部手术可导致DO伴轻度排尿功能障碍。

此外，许多全科医生越来越意识到尿失禁的保守治疗，因此请检查患者是否已被送往盆底物理治疗师（但要确保理疗师已经完成了亚专科培训课程，否则治疗可能不起作用）。此外，她可能已接受局部阴道雌激素治疗（乳膏 = 雌三醇 、 卵黄酮或阴道片剂 = 雌二醇、Vagifem）。我们发现乳膏比阴道药片更有用，阴道药片被放置在拱顶的高处，而不是靠近尿道。

痛病史

任何患有泌尿妇科问题的患者，如果同时患有痛，都需要治疗这个问题。泌尿妇科的常见特征如下：

术后过度愈合导致瘢痕形成。

术后过度紧张的会阴切开术修复瘢痕形成。

阴道前壁形状的阴道悬吊术后改变。

萎缩性阴道变化（干燥，瘙痒，不适）。

还应考虑浅表性和深部痛的一般妇科病因。例如，子宫内膜异位症引起的深部痛可能共存，应进行腹腔镜治疗（特别是如果尿妇科主诉需要手术）。

复发性膀胱炎病史

这在第 11 章中有所介绍，但基本内容如下：

患者在过去 12 个月内是否出现过 >3 次经证实的膀胱炎发作？

绝经后萎缩性阴道炎症状吗？

膀胱炎经常发生在后（后）

患者是否接受过肾脏超声检查以排除结石？

患者是否接受过超声检查以测量排尿后残留？

患者是否接受过膀胱镜检查以调查膀胱炎（需要获得发现）？

是否有任何血尿，无论是在膀胱炎期间还是在其他时间？

患者是否有任何预防措施，例如抗生素、Hipprex、蔓越莓和雌三醇乳膏？

膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎 （IC） 病史

这在第 12 章中有所介绍，但基础知识包括以下内容：

主要主诉是耻骨弓上疼痛。

膀胱充盈时疼痛可能持续或加重。

排尿可缓解疼痛。

疼痛可能会随着时间的推移而起伏。

无情的排尿频率是典型的，每天10-20次。

重度夜尿症很常见，但并非在所有患者中都存在，严重程度可高达每晚五至十次夜尿症发作。

应排除细菌性膀胱炎：已证实的复发性膀胱炎通常排除 IC 的诊断。

网状疼痛/并发症的病史

知道自己阴道里有网状物的患者可能会来找你，因为他们要么有阴道疼痛/分泌物/其他损伤，要么他们看到过关于网状并发症的负面新闻并感到害怕。在任何情况下，您都需要询问以下问题：

他们有什么样的疼痛，随着劳累/排便/坐得太久而变得更糟？

当他们在阴道里洗衣服时，他们能感觉到网状挤压吗？

他们有痛吗？

伴侣能感觉到网状物（“肝炎”）吗？

他们有阴道分泌物 - 臭味，血迹斑斑或其他颜色？

排尿不完全/尿流不畅有任何困难吗？

复发性细菌性膀胱炎的任何病史 ？

完全排便困难，需要将手指推入阴道排便？

网状复杂功能管理的全部细节见第13章。

可能促进尿失禁的药物治疗史

最常见的罪魁祸首是α-肾上腺素能拮抗剂哌唑嗪（Minipress），它放松了膀胱颈的神经支配并引起压力性尿失禁。始终检查患者正在使用的抗高血压药。

下一个最常见的问题是使用利尿剂治疗高血压。虽然这可能是很好的医疗实践，但它足以使尿道括约肌无力或膀胱过度活动症患者进入尿失禁。询问患者的医生是否可以使用另一种抗高血压药。

另一个常见的问题是ACE抑制剂（尤其是依那普利）引起的慢性干咳，可引起压力性尿失禁。

许多精神药物具有抗胆碱能作用，可诱发尿液慢性潴留伴溢出性尿失禁。锂可能是一个常见的罪魁祸首：它也与口渴增加有关，因此患者适应越来越大的膀胱容量;最终，他们无法应对。烦渴可成为永久性的。据报道，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（例如帕罗西汀）也具有一定的α-肾上腺素能阻断作用，在某些情况下也会导致慢性潴留，如果患者还接受β-肾上腺素能激动剂（例如丙咪嗪）则更有可能发生。

患者与泌尿妇科有关的一般评估（图1.5)

图 1.5

导致尿失禁或脱垂发病机制的一般因素