盆腔器官脱垂检查

本章描述了检查腹部，检查外阴，进行盆腔器官脱垂定量（POPQ）测量的窥器检查，双合诊检查和盆底肌肉力量评估的泌尿妇科方面，这些必须以详细的系统方式进行，但也要解释您在旅途中所做的事情。

综述了网状体并发症的检查。在检查尿失禁或脱垂患者时，可能需要比通常的妇科患者更加小心以避免尴尬。例如，月经过多患者经常厌倦了她的症状，只是寻求您的帮助，以摆脱几乎没有社会耻辱的实际问题。

另一方面，尿失禁患者经常觉得自己“脏”，“无法控制自己”。脱垂患者经常对阴道口出现的肿块感到恐惧，并且可能由于尴尬而停止。因此，始终确保患者的腹部和生殖器被床单覆盖，并且仅暴露您要检查的部分。在开始检查之前建立同情的融洽关系。在继续的过程中简要解释考试的每个部分。

检查腹部

在开始检查之前，应采集尿液标本进行培养，如果出现恶臭，应进行快速试纸检查以筛查感染。应测量患者的身高和体重，以便确定BMI并讨论是否存在肥胖症。 许多第一次去看妇科医生的患者躺在沙发上，膝盖竖起，假设只检查阴道和骨盆。这在泌尿妇科中是不合适的。必须首先检查腹部，因此请患者将膝盖放下，以便进行放松的腹部检查。检查您是否知道她所有腹部疤痕的性质;她可能在历史上忘记了一些！检查肾脏角度的压痛，例如肾脏结石。   任何增加腹内压的肿块都可能导致尿失禁。在我们的单位，我们每年看到一到两名患者出现尿失禁或尿急/频率，他们实际上患有卵巢癌或良性囊肿，或子宫增大，这是以前未检测到的。此外，患者可能出现频率和紧迫感，但实际上有亚急性潴留，因此叩诊腹部以排除肿大的膀胱很重要。如果怀疑腹水，则需要引起转移性暗沉，这可能伴随着引起压力性尿失禁的卵巢癌。

检查外阴

首先，在绝经后或母乳喂养妇女中，寻找外阴萎缩的证据。最初，这看起来像薄的，有光泽的，闪闪发光的红色上皮，看起来很脆弱，而不是绝经前妇女健康的粉红色“皮肤”样的外观。后来的变化包括斑片状的白色角化区域，在大阴唇和小阴唇之间有一些“裂缝”或裂缝样病变。患者可能有阴道萎缩伴有硬化性苔藓，在这种情况下，小阴唇可能在中线融合。尿道瘢痕 ，尿道口处的红色玫瑰花蕾外观，也表明雌激素剥夺（见图   2.1   ）。   典型的萎缩性阴道伴尿道瘠   不要因为患者正在接受全身性 HRT 而感到安全感。这些患者中的一部分在阴道和外阴中未达到足够的血液水平，并且可能仍然会出现萎缩性变化，这也会影响尿道。 接下来，看看静止的底特律;即使没有咳嗽，囊膨出或直肠膨出也可能很明显。检查会阴是否有产科后会阴虚的迹象（在POPQ中测量）。

引发“应力泄漏”

分开阴唇，让患者咳嗽。为了避免尴尬，向女人解释，你会在尿道上放一张纸巾/纸巾，这样如果她漏水，就不会有任何东西溅到亚麻布上。患者经常害怕他们会在医生面前漏尿，但这正是我们试图让他们做的事情。无论如何，你都应该准备好一个组织，因为一个强烈的尿液喷射可能会到达你的衣服，让女性更加尴尬（她会知道喷射是否足够大，可以做到这一点！）。 通常，压力泄漏涉及在咳嗽努力高峰期间发生的短时间尿液喷射。急迫性漏液通常发生在咳嗽后的瞬间，但由于逼尿肌收缩，可出现长时间的大量尿漏。在实践中，急迫性尿失禁患者不会带着饱满的膀胱起床到您的检查沙发上;他们总是会先去厕所。 评估阴道前壁的过度活动性 。当患者咳嗽时，可能没有适当的囊膨出“凸起”，但整个前壁可能会随着咳嗽而向下移动。

双壳类和模拟窥器检查

在通过窥器之前，当您分开阴唇时，请检查鼻窦是否正常，或者两个阴唇之间是否有皮肤桥站立（可能导致痛，可能发生在紧闭的产科缝合或过度的后部修复后）。在双壳类窥器检查中，检查子宫颈是否健康，并根据需要进行巴氏涂片/宫颈筛查测试。当您抽出窥器时，要求轻轻咳嗽，看看子宫或阴道顶部是否下降，检查阴道上皮是否正常，就像在任何妇科检查中一样。 当通过模拟市民的窥器时，传统的建议是要求患者采取左侧的侧位进行模拟市民窥器检查。事实上，如果他们肥胖，这可能没有必要;如果臀部足够丰满，模拟市民的底部可能不会撞到沙发上。如果设备供不应求，可以拧开双壳类窥器的两片叶子，并将前叶用作模拟窥器。 膀胱膨出（膀胱脱垂进入阴道）和直肠膨出（直肠脱垂进入阴道）传统上分级（在Valsalva或咳嗽期间）如下：

轻度：脱垂下降到阴道的一半以上，但不到眼眶。

中度：脱垂下降到眼球的水平。

严重：脱垂远超出气眼，位于阴道外。

子宫下降遵循相同的分类，但如果大部分器官位于阴道外，则使用术语“促发性”。见图   2.2   。 图 2.2 在高度狭窄的女性中，子宫可能得到很好的支持，但子宫颈可能非常笨重和突出（在考虑手术选择时值得注意）。

肠膨出（小肠脱垂进入阴道）不是一个常见的主要发现，除非患者进行过子宫切除术，当时它被称为“穹窿肠膨出”（子宫切除术后阴道的顶部称为穹顶）。这种脱垂也按上述轻度/中度/重度分级。

这种“轻度/中度/重度”术语称为巴登沃克分类，使用了几十年，直到1990年代中期。

盆腔器官脱垂量化

在1990年代，我们意识到在这个体系下定义“轻度”，“中度”和“严重”存在相当大的主观性。因此，泌尿妇科医生设计了一种以厘米为单位测量子宫和阴道前后壁脱垂程度的新系统，称为盆腔器官脱垂量化或POPQ（见图   2.3a   ）。 图 2.3

(a）用于量化持久性有机污染物定义的六个地点

（Aa、Ba、Ap、Bp、C 和 D）。经凹凸等人许可转载[1];版权所有 1996，爱思唯尔）     

首先，将耳廓（处女膜残余物）的参考点取为0厘米。正常阴道长约8至10厘米。使用正常的阴道，在前壁和后壁上，内部3厘米的参考点称为“−3厘米”。

参见图2.3a ，b中正常解剖结构和正常POPQ的示意图。 

当正常女性咳嗽时，阴道壁不会移动，因此−3点保持在内侧3厘米处。以患有膀胱膨出的女性为例：例如，咳嗽时，前壁（在−3点处）突出到眼球外2厘米。这被测量并记录为+2厘米（意味着参考点处的前壁随着应变向下移动5厘米）。同样的测量也适用于直肠膨出。 

接下来，在D点处测量后穹窿（如图2.3b所示）处的总阴道长度。然后测量会阴体的宽度，如图2.4所示，从四叶窗到肛门中开口。还测量生殖器间歇的长度，从尿道的下缘到四叶草的内侧。

同样在图2.4中，患者的直肠膨出物达到底特律的水平（“0”）。 

图2.4使用POPQ测量装置在底特律的直肠，会阴= 2.8厘米   虽然POPQ系统一开始似乎有点麻烦，但经过几次练习后很容易学会。许多妇科医生和所有泌尿妇科医生都接受了它，因为它是客观的，并且允许对脱垂手术的结果进行科学研究，这是以前从未有过的（如第9章所示）。阴道穹窿完全下降（称为完全穹窿翻转）的一个例子如图2.5所示。图 2.5

完全阴道POPQ患者既往有前后修复，使Aa和Ap仍然正常（-3）  

进行双合诊检查并触诊阴道壁/尿道

再次检查盆腔肿块是否可能压迫膀胱导致尿频、尿急或尿失禁。如果尿失禁患者来手术，任何其他妇科疾病，如子宫肌瘤大的月经过多，卵巢囊肿等，应同时纠正;因此，应该提供术语“泌尿妇科”，即“一站式购物”！ 在双合诊检查时，如果患者有过阴道悬吊术，请将手指放入耻骨后空间，以感觉耻骨后部阴道粘附的典型“酒窝”。如果它们在骨头后面是“坚如磐石”的，那么手术可能在解剖学上仍然完好无损。如果没有，缝合线可能已经松动。 

沿着阴道的外侧壁滑动手指，以评估提肌是否太紧，可作为肌肉带触及，如果患者患有痛（称为提肌痉挛），触诊时可能会很嫩。详情见第12章。 此外，触诊尿道以感觉有囊性肿胀，提示尿道憩室。如果您感到尿道肿胀，请轻轻触诊，如果有尿道憩室，您可能会看到水样或变色的液体流出。

评估骨盆底肌肉收缩力：牛津评分

一些研究表明，当在检查过程中被要求收缩骨盆底肌肉时，大约50-60%的女性会错误地收缩臀部肌肉（将臀部从沙发上稍微抬起）或收缩腹部肌肉（这会增加腹内压力，与需要的相反）。 重要的是要将一根手指部分放在阴道中，并在内侧约2厘米的骨盆底肌肉上施加非常温和的向下牵引力，然后解释这是我们想要收缩的肌肉。我们发现，要求患者假装自己在公共场所（教堂或电影院），感觉直肠积聚了风，并收紧直肠周围的肌肉以阻止风逸出，这是有帮助的。大多数患者对您正在谈论的内容有一个粗略的想法，并给予小的收缩。然后，你通过解释这是正确的肌肉来鼓励他们，在肌肉上有轻柔的数字牵引力，并解释说现在你要要求他们尽可能努力地收缩肌肉，并计算他们可以坚持的秒数。收缩的强度被重新记录为修改后的牛津评分[2]（表 2.1），我们发现记录患者可以保持收缩的秒数也很有帮助。 

表2.1 盆底评估分级  

一旦您评估了骨盆底收缩的强度和持续时间，您就可以开始患者进行骨盆底肌肉训练计划（见第6章）。

直肠检查/神经系统检查

有相当简单的压力和/或急迫性尿失禁病史的患者并不需要直肠检查，这是不舒服和尴尬的。如果您怀疑神经系统疾病（可影响肛门功能），或患者有肛门失禁，直肠检查评估，肛门外括约肌的张力和质量通常是有用的。

粪便嵌塞通常可触及，因为在评估阴道骨盆底肌肉期间，坚硬的粪便块撞击阴道后壁。检查肛门边缘是否有大的软盘外痔，患者排便后可能难以清洁;它们可能导致粪便染色，并且可以很容易地通过结直肠外科医生的日间手术来治疗。 如果患者有直肠膨出的症状，但她来找你的直肠是空的，所以你找不到直肠膨出，那么解释你想做一个直肠检查，以更好地看到它。轻轻地将手指放在直肠中并向前按压（远离骶骨），如果这样做，直肠膨出可能会非常明显。如果仍然看不见，问问病人，当她站起来时，她是否能更好地看到问题。如果是这样，请她一只脚站在脚凳上，照亮阴道口，并要求延长Valsalva。（这也有助于难以看到的膀胱膨出或子宫下降）。   

如果患者有腰骶区创伤史或神经系统症状尚未检查，   则基本的神经系统检查   很重要。腰骶部区域最令人感兴趣。   应检查下肢的力量、脚跟处的深腱反射以及会阴皮肤（S4）、大腿下内侧皮肤（S3）或大腿中内侧（S2）的感觉。检查并触诊腰骶椎（骶部酒窝可能提示脊柱运动障碍，可见骶骨脂肪瘤）。轻轻抚摸肛门旁边的皮肤应该会引起肛门的轻微收缩。解释后，轻轻敲击也应该导致肛门收缩（球海绵体反射）。更换衣服后，观察患者的步态。如果这些简单的测试异常，神经科医生的全面检查是值得的。 当心有震颤或“凝视”面部表情的患者，因为他们可能患有帕金森病，帕金森病通常与严重的逼尿肌过度活动以及不完全排空有关。与逼尿肌过度活动相关的其他神经系统疾病包括多系统萎缩（害羞拖曳综合征），多发性硬化症，脊髓损伤，横贯性脊髓炎和中风。有关良好的概述，请参见   。

网状物并发症/疼痛检查概述

IUGA网状复杂功能评分系统的更多细节见第12章。然而，基本概念是在窥器检查中仔细检查所有阴道壁，寻找网状挤压，然后测量它们的尺寸并写下它们位于哪个壁上（前，后，后穹窿或穹窿）以及它们位于阴道的多远，以厘米为单位。接下来，仔细触诊所有阴道壁，感受任何太小而无法正确看到但可能仍然触痛的挤压。触诊阴道壁深处的任何网状压痛或增厚，并再次描述它们在阴道内的位置。触诊时观察肛提肌痉挛（因为患者可能有继发性肌肉疼痛）。如果有任何脓性分泌物，请从每个区域取微生物拭子。