风湿性多肌痛 激素依赖 托珠单抗

病例介绍

患者年龄：78岁

患者性别：男

髋关节及右侧大腿肌肉疼痛。1月前自觉着凉后出现发热，体温波动36.5℃至38.7℃，双侧髋关节及右侧大腿肌肉剧烈疼痛，伴头痛，先后予阿奇霉素、头孢曲松及"芬必得"治疗，疼痛无明显缓解，并出现双肩关节疼痛，伴有晨僵。

既往史：

高血压病史10年。先后予"科素亚片、络活喜片"治疗。

查体：

体温38℃,心、肺、腹部查体无异常。颞动脉搏动正常、无压痛，双肩、双髋关节压痛、活动受限，4字征阳性。肌力和肌张力正常。

辅助检查：

关节磁共振，髋关节穿刺并行病原学检查，激素诊断性治疗。

初步诊断：

风湿性多肌痛

治疗：

甲泼尼龙片4mg tid，甲氨蝶呤10mg qw，叶酸5mg qw。

该患者对激素治疗反应较好，激素减停，疼痛感、晨僵再次出现，症状明显，下一步可以做什么选择？

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延伸阅读

托珠单抗治疗糖皮质激素依赖性风湿性多肌痛患者安全有效

对于糖皮质激素依赖性风湿性多肌痛患者，几乎没有可用的治疗方法。IL-6拮抗剂可降低活动性糖皮质激素依赖性风湿性多肌痛患者的疾病活动性。项双盲、平行组、安慰剂对照的随机临床试验于2017年2月至2019年10月在法国17家医院进行，共招募了101名风湿性多肌痛患者。最终随访于2020年11月进行。纳入标准为持续性疾病活动（使用C-反应蛋白水平[CRP-PMR-AS]>10计算的风湿性多肌痛活动评分）和每天大于或等于10毫克的泼尼松剂量。患者被随机分配，分别接受静脉注射托珠单抗（8 mg/kg； 51例）或安慰剂（50例）治疗，每4周一次，持续24周，并结合预先规定的标准减量口服泼尼松。

主要疗效终点为CRP PMR-AS小于10（范围为0-100；数值越高，表明活动性越强；没有定义最小临床重要差异），同时泼尼松剂量小于或等于每天5毫克，或与基线相比，第24周时泼尼松剂量减少大于或等于10毫克。研究组在第24周时评估了11项次要结局，包括疾病活动度（用CRP PMR-AS测量）和不再服用泼尼松的患者比例。

在101名随机患者中（平均年龄为67.2岁；68[67.3%]名为女性），100名（99%）患者至少接受了1次输液，100名患者完成了试验。托珠单抗组中有67.3%的患者达到了主要终点，安慰剂组中有31.4%的患者，校正后的相对风险为2.3，组间差异显著。

在24周时11个报告的次要终点中，有7个显示出有利于服用托珠单抗的显著差异，包括CRP PMR-AS平均得分（分别为7.5分与14.9分）和不再接受泼尼松治疗的患者百分比（分别为49.0%与19.6%）。最常见的不良事件是感染，托珠单抗组有23名患者（46.9%）发生，安慰剂组有20名患者（39.2%）发生。

研究结果表明，对于接受泼尼松治疗的活动性风湿性多肌痛患者，与安慰剂相比，在第24周，托珠单抗导致CRP PMR-AS低于10且强的松需求量减少的患者比例显著增加。

文献来源

Effect of Tocilizumab on Disease Activity in Patients With Active Polymyalgia Rheumatica Receiving Glucocorticoid Therapy: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;328(11):1053–1062. 

2022-10-14

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