【麻海新知】术中低血压、持续时间与非心脏手术术后心肌损伤的关系

在术中低血压与不良结局之间关系的研究中通常会规定血压阈值，这样的阈值可能导致研究偏倚或调查者偏倚，或两者兼而有之。荷兰的研究者提出了一种新的不设定阈值的建模方法，对术中低血压与不良结局之间的联系开展了一项回顾性研究，研究结果发表在2022年10月的British Journal of Anaesthesia杂志。

背景  

术中低血压与非心脏手术术后心肌损伤相关。解释这种关联的一个重要因素是对术中低血压的定义。在分析低血压与器官损伤之间的关系时存在三个主要问题：使用基于阈值的方法来模拟术中低血压，未充分考虑低血压的程度和持续时间，以及术中低血压与手术时间有密切联系。第一，从临床观点来看，在建模方法中指定一个阈值来定义低血压是有问题的，因为它假设了低血压与预后之间的联系是基于边界效应。低血压暴露和术后不良后果之间的分级相关性从生物学角度是更合理的：血压的每一毫米汞柱下降和每一分钟的暴露都可能增加低血压造成的伤害。第二，目前的低血压建模方法没有将低血压程度和持续时间作为单独的变量，这使得难以显示低血压程度和持续时间的确切影响。最后，更长的手术时间不可避免地导致更长时间的低血压暴露和术后不良事件的风险增加。这项研究假设术中低血压与术后器官损伤呈分级相关性，而不是边界效应。换句话说，没有所谓的低血压的临界值。该研究应用了一种新的术中低血压建模方法研究术中低血压程度、持续时间与术后心肌损伤的关系，并探究这种关系是分级相关性还是边界效应。

方法

1、参与者和研究设置

纳入标准：2012年1月1日至2017年6月1日在荷兰乌得勒支大学医学中心接受中高风险非心脏手术的60岁或以上住院患者；术后前三天至少有一次肌钙蛋白I测定；  

排除标准：终末期肾病（定义为接受肾脏替代治疗）、ASA分级≥5、麻醉时间<20分钟或无法获得术中血压数据。  

如果患者接受了另一次手术，那么该手术则视为新的患者（即分析是基于麻醉病例而不是基于单个患者）。由于这是一项回顾性研究，麻醉技术和术中血压的管理没有进行标准化。术中低血压通常用液体、去甲肾上腺素、苯肾上腺素或麻黄素治疗，但这些治疗不包括在分析中。  

2、数据收集  

监护仪和麻醉机的术中数据从电子麻醉信息管理系统收集。数据收集在诱导前开始（即将患者连接到监测系统后立即开始）。没有对不同供应商的设备之间血压测量的稳定性进行比较。从电子医院信息系统收集术前和术后数据。  

3、暴露变量：术中低血压的测量、数据处理、建模  

从开始麻醉诱导到病人出室之间所有的动脉血压测量被纳入分析。无创血压测量通常有3-5分钟的测量间隔。有创血压测量值设定为每分钟的中位数。有创血压测量设备的校准按照临床实践常规，但没有收集数据来证实是否校准。提取连续有创测量和无创测量的平均动脉压。如果有创血压测量不足手术全程血压数据的10%，则放弃有创血压数值。当在给定的时间点同时存在有创和无创血压测量时，只有有创血压值被包括在分析中，因为它是平均动脉压的直接测量而不是估计。当同一时间点有同一类型的多个血压测量值时，则计算平均值。研究人员使用三种不同的方法给术中低血压建模：(1)非加权，(2)低血压程度加权，(3)低血压持续时间加权（图1）。   

4、主要结果  

术后心肌损伤作为主要结果。所有患者术后前三天常规测量肌钙蛋白I水平。术后心肌损伤定义为术后前三天肌钙蛋白I水平>60 ng·L-1。次要结果是住院期间死亡率。  

5、协变量  

混杂变量有：年龄、性别、ASA分级、有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、非终末期肾病、术前长期服药、手术类型、手术紧急程度。  

6、统计分析  

连续变量以四分位数范围和中位数表示。分类变量以频率和百分比表示。术后心肌损伤和住院死亡率的多变量分析采用多元回归分析，所有连续变量的结果关联表示为75至25百分位数之间的优势比(ORs)和95%置信区间。对程度加权、持续时间加权的低血压建模方法和不加权的低血压建模方法的模型性能进行了比较，为此计算index-corrected R2和C-index值。此外，低血压曲线面积的值与手术时间有关。因此创建了部分效应图以直观地表示回归分析的结果，并反映低血压曲线面积、手术时间和主要结果之间的关系。边界效应可通过在某一血压值附近的风险突然增加而可见。

结果

11376例患者接受的15452/32026（48%）次手术适合纳入分析，其中2563例患者（23%）在研究期间接受了多次手术。术后第1，2，3天完成肌钙蛋白I测定的百分比分别为13252/15452（86%），12227/15452（79%），10197/15 452（66%）。1812/15452（12%）例手术术后出现心肌损伤。554/15452（3.9%）例手术术后患者死亡。  

主要结果：术后心肌损伤与程度加权的术中低血压曲线面积（OR: 4.4, 95%CI: 2.6-7.4）有关，而与持续时间加权的低血压曲线面积（OR: 0.9, 95%CI: 0.6-1.3）无关。程度加权的低血压曲线面积为75%百分位数（121797mmHg2·min-1）的患者术后发生心肌损伤的风险比曲线面积为25%百分位数（28351mmHg2·min-1）的患者高4.4倍。同样地，程度加权的低血压曲线面积（OR: 12, 95%CI: 3.8-34）与院内死亡率显著相关，而持续时间加权的低血压曲线面积与院内死亡率不相关（表1）。  

图1 三种低血压曲线面积的计算

表1 术中低血压曲线面积与非心脏手术术后心肌损伤、死亡率之间的关系

部分效应图揭示了低血压程度、持续时间与手术时间的联系（图2）。程度加权和持续时间加权的低血压曲线面积回归模型的总体模型性能（R2=0.199；C-index=0.775）优于不加权低血压曲线面积的回归模型（R2=0.194；C-index=0.772）。  

图2 术中低血压与术后心肌损伤之间的分级相关性  

结论  

术中低血压与术后心肌损伤和死亡率之间似乎呈分级相关性，低血压程度比持续时间影响更大。

麻海新知的述评  

在这项回顾性观察队列研究中，研究者采用新的建模方法探索了程度加权和持续时间加权的低血压对预后的影响，并考虑了手术时间因素。结果表明术中低血压暴露与术后心肌损伤和死亡率之间有分级相关性。这为目前低血压界值的模式提供了一个合理的替代解释。研究中程度加权和持续时间加权的低血压建模方法是探索术中低血压程度和持续时间及其与术后不良事件联系的第一次尝试。研究结果提示，低血压的程度比术中低血压持续时间对预后的影响更大。

术中低血压很常见，通常是由多种机制引起的，如血管扩张、低血容量或心功能下降。研究术中低血压与非心脏手术后器官损伤之间的联系时，通常会选定血压阈值。从生理学角度来看，一个血压界值是否普遍适用是有疑问的。术中低血压与脏器损伤的关系在个体和脏器之间存在差异。因此，个体化的术中血压管理预防器官功能损害似乎比关注单一普遍的血压阈值更好。目前还不清楚对于单个患者（以及特定的器官），允许的最低血压是多少，以及如何处理这些术中低血压。对术中低血压的程度和持续时间的复杂性和内在联系的更多了解可能会帮助我们对机制有更多了解，有助于更好地指导血压管理。不预先设定阈值的低血压建模方法能够更好地模拟临床情景。该研究的结果表明术中低血压与术后心肌损伤和死亡率之间的联系不是界值效应，而可能是分级相关性。用来替代现有的低血压建模方法来预测术后不良结局是更合理的。

该研究有几点局限。首先，由于探索性研究设计，数据来自单中心，结果普适性不高。第二，尽管新的低血压建模方法中避免了预先设定低血压阈值，但定义术中正常血压值（100mmHg）是必要的。如果不设定“正常”血压值，模型会假设较高的血压总是比较低的血压危害小。第三，术中其他因素（如心率、贫血）未被考虑。第四，模型总体性能一般，因此在解释结果差异方面有所不足。第五，没有针对术后低血压的情况进行结果的调整，术后低血压也与非心脏手术后心肌损伤有关。第六，模型结果还不能直接应用于临床实践，因为加权的低血压曲线面积只能在手术结束后确定。第七，新的低血压建模方法需要的统计学模型较复杂，使得个体回归估计难以解释。最后，19%的手术术后没有测量肌钙蛋白，这可能导致选择偏倚。

总之，同时研究结果还提示，低血压和不良结局之间存在分级关联，而不是边界效应（即特定的血压阈值）。

编译：孙国林

述评：李斌本

原始文献：

Esther M Wesselink, Sjors H Wagemakers, Judith A R van Waes, Jonathan P Wanderer, Wilton A van Klei, Teus H Kappen. Associations between intraoperative hypotension, duration of surgery and postoperative myocardial injury after noncardiac surgery: a retrospective single-centre cohort study. Br J Anaesth. 2022 Oct;129(4):487-496. doi: 10.1016/j.bja.2022.06.034.

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