探索 | DRG付费出现争议怎么办？

2021年11月，国家医保局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，强调各地要建立多方参与的评价与争议处理机制，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。在DRG实践中，关于权重、费率、病组、监管、结算的争议屡见不鲜。为妥善解决争议，营造DRG付费的良好氛围，凝聚共识、同向改革，广西壮族自治区梧州市在开展DRG付费国家试点的实践中，积极探索建立DRG运行过程中争议处置机制，对各种争议的处置进行有益尝试。

尊重学科发展，解决权重争议

DRG权重反映的是每个病组资源消耗相对于其他疾病的程度。权重是DRG分组定价的重要依据，在计算时应尊重历史，采集历年医保住院病例费用数据。但在实际操作中，由于历史数据质量参差不齐，计算出的权重值与临床实际可能存在偏差，很容易引发医疗机构与医保部门之间的争议。

梧州市医保部门对此的处理原则是，尽量让权重梯度更科学，让权重还原真实、贴近临床，同时符合医保价值导向。一是提高医保结算清单数据质量：通过学习填报规范、开展业务培训、开展医保结算清单质量检查和病案校验反馈、开展技能竞赛等手段不断提高各医疗机构医保结算清单数据质量，如实反映临床诊疗行为。二是倡导临床行为规范：要求医疗机构按临床路径开展诊疗活动，尊重各学科发展方向，不能因为入组而改变临床行为，让临床医生回归本质。三是树立权重价值导向：组织全市医疗专家谈判论证各MDC（疾病诊断大类）权重，在权重不变的前提下，制订各分组权重梯度，对分组器返回未入组（空白组、QY组）暂按最低权重执行；对病例数过少无法测定权重的，暂按权重1执行。四是个别病组权重调整：在执行过程中遇到分组方案升级、个别病组权重偏离过大影响基金安全的，及时作出调整。五是清算时权重调整：年度清算时，为体现公平、维护医保导向，部分空白组、QY组可纠正入组的，按新入组权重执行；对医疗机构意见较大且有数据支撑的病组，在年度清算时予以调整。

同城同病同价，科学测算费率

费率指分配到每一权重上可能消耗的住院费用，与当年可用医保基金及总权重有关。费率设置的高低直接关系到医疗机构收益水平，也影响着医保基金支出风险。

在计算费率时要坚持收支平衡、兼顾分组诊疗原则。一是精准预算控制总费用：以充分保障医疗刚性需求为基准，以确保医疗机构健康发展为前提，综合考虑医保基金收入、医疗技术发展、参保人员住院及就医人数增长率等因素，确定用于DRG付费的基金总额，实施区域内医疗机构DRG费用总量控制，但区域费用总量控制目标不细分到各医疗机构；同时精准划分风险调节金和住院DRG付费基金，结合当年医保政策估算出险种统筹报销比例，最后计算出DRG控制总费用。梧州市在控制总费用盘子中，结合实际经验，精准预测风险调节金需要比例约为5%。二是合理估算住院总权重：根据历年住院病人增幅估算当年住院总人次，分析病种结构变化和特殊情况影响，对住院总人次进行合理性调整，最后估算出住院总权重。三是考虑同城同病同价：为避免相同疾病因险种不同得到差异服务，梧州市在DRG付费改革中引入统一险种费率做法。四是兼顾基层需要：在三级、二级医疗机构执行医院级别费率，考虑等级医院服务功能定位，根据历史数据，将两者比例控制在1.2—1.4之间（三级医院费率为9842元/权重，二级医院费率为7816元/权重），引导群众就医；同时鼓励基层开展常见病诊疗，梧州市将部分病种设为基础病组，统一执行二级医院费率，旨在削弱三级医院接收基础病组病人冲动，让病人回归基层。

根据问题分类，破解病组争议

医疗机构普遍对分组条件充满兴趣，但现实中却常会因分组方案不完善、使用临床新技术、诊疗行为习惯和管理环节差错等导致病组分组效果与预期目标不符。

在解决此类争议时，要尊重事实，维护客观。一是执行国家分组规则：梧州市坚持执行国家分组方案并按时升级，校验第三方开发分组器，确保分组结果符合国家分组规则。二是聚焦问题病组：医疗机构上传病例出现不入组或不能正常入组的，全部进入问题病组，并在制度上限定医疗机构无法作二次修改；对问题病组容后组织专家进行论证，排查不入组原因并加以纠正。三是预留解决通道：梧州市在设计DRG付费规则时，本着尊重事实、引导规范的原则，明确因定点医疗机构超时上传医保结算清单或因关键信息缺失、分组方案不完善等原因导致的无法入组情形处理办法；在清算时对分组器或分组方案原因造成不入组的，按项目付费予以补差；对医院原因造成不能正常入组的，经论证认为符合诊疗规范的，清算时视情况按正常入组权重或按项目付费予以一定程度补差；对医疗机构诊疗不规范导致不入组的，坚决不予补差。

创新监管渠道，论证争议病历

各家医疗机构对于医保编码规则的理解掌握程度不同，在运行中容易出现高编、低编、错漏编等差错。

具体操作时，遵循杜绝虚假骗套，规范引导原则。一是创新监管渠道：使用CMI、权重费用、时间消耗指数、费用消耗指数等八项指标对医疗机构进行横向、纵向比较分析，抽取可疑病例进行检查。二是定期组织医保结算清单检查：聘请国内知名专家牵头开展区域内医疗机构医保结算清单检查，在灌输医保价值理念的同时，以查带学，提高监管队伍水平。三是论证问题病组：梧州市医保部门年末邀请国家、省级专家对存在争议的病组进行论证，从质控、编码和临床规范等角度对每一份病历进行审核，发现问题并及时纠正。

设置政策缓冲期处理结算争议

DRG付费重塑了医保与医疗机构的结算流程，从收集数据到实行分组，再到审核结算，各个环节都需要商定，让医疗专家全程参与DRG付费。例外情形若处理不当很容易引起医疗机构的争议，必须在全面考虑、兼顾公平的原则下，向医疗机构进行一对一的数据反馈，针对质疑重新演算，以确保付得清清楚楚、结得明明白白。

一是严格结算时限：为提高结算效率，确保当月病例次月结，梧州市在设计结算流程时要求各医疗机构在每月13日前上传上月出院病例数据、18日前完成分组、23日前完成审核、28日完成结算，超期或上传数据缺漏不满足分组的按空白组处理。

二是特殊情况调整：遇到系统升级、网络故障等客观情形，由医保部门统一规定时限，组织医疗机构上传数据。

三是明确清算规则：按年度、季度对各类情形逐一分析，明确结算规则，如问题病组、不稳定组、传染病组、跨系统结算病组、特色中医病组等，在制订各类补差规则的同时充分考虑正常病组获得收益情况，避免导向错误。

四是引导医疗机构规范化：改革初期，试点医疗机构编码出现错误或选择诊断错误在所难免，为充分发挥DRG引导医疗服务行为规范化作用，梧州市医保部门以“引导为主、扣罚为辅”，提出用三年时间引导医疗机构提高编码能力——2021年对“经专家论证认为符合临床诊疗规范，但因编码错误或选择诊断错误等导致不正常入组的”予以90%差额补差，比例逐年递减，2024年及以后不安排补差。

五是制定结余留用政策：根据历史数据测算年度最高限额，当按DRG付费的全年住院医疗费用总额小于年度最高限额，按DRG付费的全年住院医疗费用总额进行清算，并将差额部分中的统筹基金金额50%奖励给定点医疗机构。

原标题：梧州：建立争议处置机制解决DRG付费争议

来源 | 中国医疗保障    

作者 | 黎小媚 关旗健 王盛侃 廖秋丽  梧州市医保局

打赏