争鸣：哪种激光碎石器械最好？光纤铥激光篇

这是争鸣观点中三方之一的意见.本期先介绍光纤铥激光派的观点。

泌尿内镜经历了几个重要的转折点：内镜和光纤技术的发展，冲击波碎石的出现以及最近出现的铥光纤激光（TFL）技术。受到多种因素的影响（表1），光纤铥激光很快将取代Ho：YAG激光成为碎石技术的金标准。

临床前研究表明，光纤铥激光的结石消融效率高，结石消融速度快，应用前景好。与Ho:YAG激光或Moses技术中所用的高功率Ho:YAG激光相比,光纤铥激光的激光作用时间和碎石操作时间在碎块化模式下快2倍,粉末化模式下快5倍.此外，对付低硬度的尿酸结石和高硬度的一水草酸钙结石，光纤铥激光都表现出很好的结石消融性能，结石消融效率是Ho:YAG激光器的1.5倍～4倍。对所有常见的结石类型来讲，使用光纤铥激光不仅都能够粉末化所有种类的结石，在把结石碎成150 μm以下的颗粒方面，光纤铥激光全面优于Ho：YAG激光器。无论结石类型以及激光设置参数如何，使用光纤铥激光进行操作时产生的结石粉末量至少比摩西技术多两倍。光纤铥激光在产生小结石碎片方面的优势十分明显，需使用套石篮操作的次数减少，并发症发生率低，手术时间短。

自从分别于2019年和2020年得到“美国食品药品监督管理局和欧盟CE认证”的批准以来，多个临床研究都印证了这一点。一项针对mPCNL所开展的前瞻性随机研究表明：mPCNL术中的光纤铥激光手术时间比Ho:YAG激光快两倍，结石清除率也更高。此外，Ulvik等人在最近发表的一项前瞻性随机研究表明：在结石清除率，手术时间以及术中并发症发生率方面，光纤铥激光都优于Ho:YAG激光器。

所有这些都与结石移位程度低有关。在激光能量和脉冲频率参数都相同的条件下，使用光纤铥激光时产生的结石移位力低于Ho:YAG激光。这种情况与光纤铥激光的几个特征有关：激光脉冲形状不同，激光峰值功率维持时间长以及在水中的吸收程度高（4倍）。一些体外研究也客观地对结石移位程度低的情况进行了评估，进一步强化了使用光纤铥激光能够改善介质湍流程度的观点。手术视野好有利于经验少的泌尿外科医生手术操作，能够进一步缩短学习曲线，减少了因结石位置变化需不断调整的情况发生。

此外，光纤铥激光产生的激光束更均匀，也更聚焦，可通过小芯径（50～150 μm）的激光纤维传输。激光纤维细，就能够更好的在工作通道内进行灌流操作，手术视野也会更好。这也是Ho:YAG激光器的局限性因素：Ho:YAG碎石术仅能够使用芯径超过200 μm的光纤。使用光纤铥激光还有利于进一步减小输尿管软镜的工作通道，有助于推动器械小型化的发展。此外，与Ho:YAG激光器相比，光纤铥激光的激光纤维更能够耐受输尿管软镜的弯曲。这一点很重要，由于光纤铥激光的激光纤维细，镜子的弯曲性能更好，因此，使用光纤铥激光能够更好治疗下盏结石。此外，光纤铥激光中的激光纤维细，有助于产生更小的结石碎片。与粗芯径的Ho:YAG激光纤维相比，光纤铥激光的结石消融体积更大。使用芯径细的激光纤维能够明显提高能量传输密度。

光纤铥激光具有许多优点。这类半导体器械的工作原理是将电能转换为可用于激发铥离子的光能。与闪光灯泵浦相比，激光二极管存在几种优势；激光能量的热损耗程度轻，光纤铥激光几乎没有可移动的器件，仅需一个简单的气冷系统就够了（图1）。设备重30公斤，紧凑便携且节省空间。可通过普通的家用电源插座（220～240 V）供电，进一步降低了专用强电流供电系统的安装成本。光纤铥在工作时产生的噪音也最小。此外，光纤铥激光将电能转化为光能的效率约为12%，而Ho:YAG激光器的转换效率约为1～2%。激光二极管的使用寿命很长（通常超过10000小时），不存在因透镜和反射镜造成污染或错位的情况。考虑到这一点，光纤铥激光的维护成本也低。

到目前为止，我们发现光纤铥激光的唯一一个缺点是无法确定最佳激光设置参数。脉冲能量的变化范围为0.025～6 J不等，脉冲频率最高可达2400 Hz，峰值功率为500 W，平均功率为2～60 W。此外，还可以选择短或长脉冲持续时间（200 ls～50 ms）。这些特征使光纤铥激光的性能大大超过了Ho:YAG技术。一些研究人员试图通过临床途径确定输尿管镜的最佳碎石参数。然而，至今仍未确定最佳激光设置参数，尚需进一步开展其他研究。

到目前为止，已经证明：光纤铥激光是Ho:YAG激光器的安全替代方案。光纤铥激光的这些优势，包括碎石效率更高，结石消融速率更高，结石移位程度轻，结石碎片更小以及手术时间短，对进一步提高疗效，减少并发症有一定的帮助。虽然光纤铥激光的水吸收率高，但在碎石术过程中光纤铥激光并不会导致水温显著升高。此外，对手术操作人员来讲，光纤铥激光的安全性也高，只要外科医生正确使用防护镜，就不会造成眼部损伤。

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