2022年的饮食和结石疾病

Dai JC, Pearle MS. Diet and Stone Disease in 2022. J Clin Med. 2022 Aug 13;11(16):4740. doi: 10.3390/jcm11164740. PMID: 36012979; PMCID: PMC9410446.

2022年的饮食和结石疾病

饮食在肾结石的发展和预防中起着核心作用。虽然对于一些仅对饮食措施有抵抗力的患者，可能需要药物治疗，但饮食调整可能足以调节许多患者的结石风险。虽然没有单一的专门预防结石的饮食，但实践指南支持几种预防结石的饮食原则和建议，包括足够的液体摄入量，适度的钙摄入量，低膳食钠和有限的动物蛋白。在这篇综述中，我们总结了支持这些饮食建议的证据，并回顾了目前关于预防结石的特定饮食成分和综合饮食的文献。 结石病影响全球1-13%的成年人口[ 1 ]。如果不进行医疗干预，10年复发率超过30%，复发性结石形成者的复发率甚至更高[ 2 ， 3 ]。尽管建议一些患者进行药物治疗，但生活方式和饮食管理是大多数患者预防结石的基石[ 4 ， 5 ]。在该评价中，我们总结了目前关于饮食干预以降低成年人群结石风险的文献。

2. 液体和结石风险

高流体消耗对于各种石材成型机都是必不可少的。临床实践指南建议，液体摄入量应达到每日至少2-2.5L的尿量，以降低复发性结石形成的风险[ 4 ， 5 ， 6 ]。几项大型前瞻性观察性队列研究验证了液体摄入对结石风险的有益影响。Curhan及其同事在护士健康研究（NHS）I中研究了91，731名年龄在30-55岁之间的女性，并在NHS II中研究了96，245名年龄在25-42岁之间的女性。所有参与者每4年完成一次半年一次的食物频率问卷调查。与液体摄入量最低的五分之一的患者相比，液体摄入量最高的患者（NHS I和NHS II分别为>2592和≥2769 mL/d）在调整混杂因素后，有症状结石事件的风险降低了32-39%[ 7 ， 8 ]。在卫生专业人员随访研究（HPFS）中，Taylor及其同事跟踪了45，619名年龄在40-75岁之间的男性，他们每4年完成一次食物频率问卷，并发现类似的趋势;与摄入量最低的男性相比，液体摄入量最高的男性（>2517 mL/d）的结石发生风险显著降低（调整后RR 0.71，95% CI 0.59–0.85，p < 0.001）[ 9 ]。最近对英国BioBank的439，072例结石形成者进行了分析，其中还使用了食物频率问卷，结果显示，随着液体消耗量的增加，复发性结石事件的风险降低（HR 0.87/200 mL液体，95%CI 0.85–0.89，p <0.001）在3年[ 10 ]。 Borghi及其同事的一项开创性随机对照试验（RCT）证明了大量饮水的保护作用，其中199个特发性草酸钙结石形成物被随机分配到高水摄入量（足以每天产生超过2L尿液，研究组）或没有特定的饮食建议（对照组）。在5年的研究期间，研究组结石复发的风险不到对照组的一半（分别为12.1%和27%，p = 0.008）。此外，研究组的草酸钙（CaOx），刷石（磷酸一水合钙，CaHPO）的尿量显着增加，相对过饱和度较低。4·2H2O）和尿酸（UA），在整个随访期间持续。此外，与对照组相比，高液量组的平均复发时间明显更长（分别为38.7±SD 13.2个月vs.25.1±SD 16.4个月，p= 0.016）[11]。 然而，目前尚不清楚所有饮料对结石形成具有与水相同的有益作用。事实上，即使水成分的变化也被认为会对石头的风险产生不同的影响。饮用水的钙和镁含量差异很大，具体取决于地理位置和来源[ 12 ， 13 ， 14 ]。例如，矿泉水通常含有碳酸氢盐，钙，镁和其他离子，而自来水则没有。几项流行病学研究发现，水硬度与入射结石风险之间无显著相关性[ 12 ， 15 ， 16 ]。然而，在结石形成者和健康个体中进行的小型代谢研究发现，在健康个体和结石形成个体中，水硬度增加与尿钙排泄增加有关，据报道，对尿草酸盐排泄的影响各不相同[ 17，18 ， 19 ， 20 ， 21 ， 22 ]。与低矿物质含量的水相比，饮用矿泉水也会增加尿柠檬酸盐[ 20，21 ， 22 ， 23 ， 24 ]。然而，没有前瞻性对照研究评估水成分对临床结局的影响。 分析了许多其他饮料对结石形成的影响，这些研究总结在以下各节中。

2.1. 果汁

果汁在减轻石头风险方面受到了很多关注，因为水果和蔬菜的柠檬酸盐含量天然很高。柠檬酸盐通过多种机制作为草酸钙和磷酸钙结石形成的抑制剂[ 25 ]。首先，柠檬酸盐与尿液中的钙复合，从而减少尿离子化钙和降低钙盐的过饱和度。此外，柠檬酸盐直接抑制草酸钙和磷酸钙晶体的生长和聚集。尿柠檬酸盐排泄由全身性酸碱平衡决定，酸中毒减少柠檬酸盐的产生和肾脏排泄，碱中毒促进柠檬酸反应。虽然果汁通常被认为是体积，柠檬酸盐和碱的良好来源，所有这些都应该降低结石形成的风险[ 26 ]，但果汁的碱含量实际上是citraturic反应的决定性因素。一项小型的两阶段代谢研究表明，橙汁与水相比，可增加尿液pH值和柠檬酸盐，因为其枸橼酸钾含量高，枸橼酸钾为肾近端肾小管提供碱负荷，从而增强柠檬酸盐的产生和排泄[ 27 ]。 柠檬的高柠檬酸盐含量最初使柠檬水成为枸橼酸钾的有希望的天然替代品，用于低柠檬酸结石剂[ 28 ， 29 ]。然而，柠檬汁中的柠檬酸盐主要是柠檬酸的形式。因此，当柠檬酸盐从肠道吸收并转化为碳酸氢盐时，柠檬酸产生的氢离子中和碳酸氢盐，导致无净碱负荷。在这种情况下，柠檬酸反应仅限于逃逸转化为碳酸氢盐并在未代谢状态下直接排泄到尿液中的柠檬酸盐。 尽管缺乏支持柠檬水治疗益处的生理学数据，但关于柠檬汁或柠檬水治疗对结石风险的影响的文献是相互矛盾的，一些代谢和回顾性研究表明，柠檬酸盐尿增加，而另一些则表明柠檬水治疗（ 表 1 ). Kcit = 柠檬酸钾， OJ = 橙汁. 根据短期代谢研究，柠檬水疗法似乎不提供碱负荷，如尿液pH值没有变化所示，并且对尿柠檬酸盐的影响是混合的。值得注意的是，这些研究在所研究的人群中有所不同：健康志愿者，石头形成者或低钙化石头形成者。此外，由于缺乏饮食数据，以及在某些情况下，在接受柠檬水治疗的患者中同时使用柠檬酸钾，回顾性研究受到损害。在唯一一项以结石形成为结果的随机对照试验中，Ruggenenti及其同事随机分配了203个复发性CaOx结石剂，这些结石剂维持在受控，低动物蛋白，低盐，正常钙饮食中，每日两次或无额外干预。在为期2年的试验结束时，意向治疗分析显示两组之间结石复发率无显著差异（HR 0.62，95% CI 0.36–1.10，p = 0.107）。然而，该研究受到低慈悲患者同时给予柠檬酸钾以及柠檬水治疗依从性差（2年时为48%）的限制[ 38 ]。因此，这项研究无法令人信服地支持或反驳柠檬水疗法的益处。 虽然生理学上，橙汁（OJ）在短期代谢研究中已被证明可以促进碱性尿液和癸皮反应[27，39]，但柠檬水治疗的建议在从业者中仍然很普遍。在两项代谢研究中，OJ直接与柠檬水疗法进行了比较（ 表 1 ) [31，37]。在一项三阶段随机交叉研究中，Odvina及其同事发现，在健康志愿者和结石成型者中，当两种果汁与柠檬酸盐含量相匹配时，OJ的citraturic反应更大，尿液pH值比柠檬水更高。此外，与柠檬水相比，OJ与CaOx和UA的相对饱和度比较低有关，尽管橙汁的尿草酸盐增加，但柠檬水不增加[31]。Large及其同事比较了健康志愿者的尿结石风险因素，这些志愿者对自我选择的饮食进行了四阶段研究，包括水相，2种低热量OJ饮料中的每一种阶段和Crystal Light柠檬水饮料阶段。他们发现，在任何阶段，尿结石危险因素均无显著的有利变化，但其中一种低热量OJs的尿pH值显著升高，但未同时增加尿柠檬酸盐[37]。另一方面，对NHS I、NHS II和HPFS的汇总分析显示，与每周摄入少于一次相比，每天至少摄入一次OJ可使结石形成的风险降低12%[40]。总体而言，OJ似乎具有最一致（尽管不是明确的）益处，并且柠檬水治疗的益处值得怀疑。有待前瞻性随机对照试验的明确建议，其中结石复发率是主要结局。® 还研究了其他果汁对结石形成的影响。几项短期代谢研究显示，葡萄柚汁可促进尿液参数的一些有利变化，包括尿柠檬酸的增加[ 39 ， 41 ， 42 ]。然而，一项研究还显示，尿草酸钙增加，因此净效应是草酸钙尿饱和度没有变化[ 41 ]。此外，来自NHS I和HPFS的流行病学数据发现，每天服用8盎司葡萄柚汁，结石形成的风险显著增加（OR1.44，95% CI 1.09-1.92和OR 1.37，95%CI 1.01-1.85）[ 43 ， 44 ]。 蔓越莓汁对结石风险的作用也在小型代谢研究中进行了研究。在健康个体和采用受控代谢饮食的CaOx结石形成者中，与水相比，每日食用蔓越莓汁可显著降低尿pH值并增加尿草酸盐和钙，从而增加草酸钙的尿饱和度和结石风险[ 45 ， 46 ]。另一方面，Rodgers及其同事在健康男性志愿者的两阶段随机交叉研究中发现了尿结石危险因素的有利变化，该研究对自我选择的饮食进行了比较，比较了蔓越莓汁和水。他们观察到尿柠檬酸盐增加，尿草酸盐和磷酸盐减少，导致与水相比，每日蔓越莓汁的CaOx过饱和度下降[ 47 ]。鉴于这些研究结果的不一致，蔓越莓汁不能推荐用于预防结石。 对其他果汁的研究是有限的。女性代谢研究发现，每日饮用0.5-1L苹果汁可显著增加枸橼酸尿，但对CaOx、磷酸钙或UA的过饱和度没有显著影响[39]。然而，对NHS I、NHS II和HPFS的汇总分析并未证明苹果汁对结石形成风险的益处[40]。在大型观察性队列研究中，新鲜番茄汁被证明是柠檬酸盐的良好来源（82.4 mmol/L），但与结石风险降低无关[40，48]。最后，椰子汁提供13.8 mEq/L的碱，与Lite相当，当以每日2 L的自来水饮用时，其尿柠檬酸盐、钾和氯化物的含量增加[37，49]。然而，没有研究评估这些变化的临床影响。 ® 最终，果汁消费对预防结石的好处必须与糖和热量含量仔细平衡。在潜在的治疗量中，糖含量和卡路里可能超过作为均衡饮食的一部分消耗的量。此外，还必须考虑单糖消耗对尿液参数和代谢综合征风险的影响，以及对结石风险的下游影响。

2.2. 茶和咖啡

通常建议石头成型者避免茶，这是膳食草酸盐的常见来源。然而，全世界的大型观察性研究实际上已经发现了茶叶消费的潜在预防作用。在美国，NHS I、NHS II和HPFS发现，每天至少饮用一份8盎司的茶，结石病的发病风险降低了8-14%[ 40 ， 43 ， 44 ]。在英国的439，072例患者中，茶叶消费增加也与结石发病风险降低有关（HR 0.95/200 cc/d，95%CI 0.92-0.99）[ 10 ]。几项针对健康中国人的研究显示存在类似的关系[ 50 ， 51 ， 52 ， 53 ]。 还应考虑特定的茶类型，因为茶的草酸盐含量各不相同[ 54 ]。Rode及其同事对女性高钙化结石形成者进行的回顾性研究发现，与非饮茶者相比，绿茶饮用者中草酸钙一水合结石的患病率较低（0 vs. 42%），尽管两组之间的尿量、钙、草酸盐、柠檬酸盐和尿酸盐相似[ 55 ]。据推测，体外和动物研究中显示的绿茶中儿茶素的抗氧化作用可减少尿草酸盐排泄和草酸钙结石的形成，这可能是保护作用的原因[ 56 ]。Seiner及其同事发现，与非草酸盐水果茶对照组相比，在健康男性中，每天1.5升红茶显着提高了尿柠檬酸盐，而不会显着改变任何其他尿液参数。这种影响可能部分是由于茶中草酸盐的生物利用度相对较低，并且通过同时食用牛奶进一步减轻[ 56 ， 57 ]。 流行病学研究还表明，饮用咖啡对首次结石形成具有保护作用。在NHS I和HPFS中，更多的咖啡消费与降低结石形成的风险有关（RR 0.90，95%CI 0.85-0.95和RR 0.90，95%CI 0.85-0.96，每8盎司含咖啡因咖啡）;脱咖啡因咖啡显示出类似的效果[ 43 ， 44 ]。Littlejohns及其同事观察到，在英国，每200 cc咖啡/天，事故结石形成的风险降低了8%[ 10 ]。虽然咖啡的保护作用被认为主要与咖啡因含量和相关的利尿作用有关，但也建议其他生物活性化合物如Trigonelline发挥作用[ 56 ]。

其他饮料

对于许多石材成型者来说，充足的水量已被证明具有挑战性。然而，饮用更美味的饮料，如苏打水、可乐或运动饮料，可能会对尿液参数产生负面影响，并增加结石风险。评估这些饮料影响的几项小型代谢研究的结果总结在 表 2 . 流行病学研究（NHS I、NHS II 和 HPFS）表明，苏打水消费与结石风险之间存在正相关关系。汇总数据显示，与每周食用少于一份相比，每天至少食用一份含糖苏打水与结石形成的风险增加23-33%相关。相比之下，食用人工加糖的可乐和非可乐与结石风险增加的相关性仅为轻微且不一致[ 40 ]。 在唯一一项评估软饮料对复发性结石形成风险影响的前瞻性随机试验中，Shuster及其同事发现，经常饮用苏打水者停止饮用软饮料（≥160 cc/天）可使 3 年时结石复发的风险降低 6.4%。有趣的是，在饮用主要由磷酸酸酸化的苏打水（例如黑可乐）的患者中，复发率显著降低，但在基线时饮用主要由柠檬酸酸酸化的苏打水（例如透明苏打水）的患者的复发率则不明显[63]。Eisner及其同事随后进行的一项研究评估了饮食软饮料的碱含量，发现减肥柑橘苏打水的碱含量明显高于深色可乐，这可以解释Shuster及其同事观察到的磷酸基软饮料与柠檬酸基软饮料的差异结果[64]。然而，值得注意的是，评估Fresca和Diet Sunkist橙色苏打水的代谢研究未能证明尿液参数（ ®® 表 2 ) [60，62]。

3. 钙

从历史上看，出于明显的原因，建议将饮食钙限制用于高钙尿症和钙基结石的治疗。然而，最近的研究表明，钙限制可能无法防止复发性肾结石，并可能导致骨质流失。事实上，根据目前的指南，推荐的每日钙摄入量为1000-1200 mg/d，对于结石形成者也是如此[ 4 ， 5 ]。 从生理学上讲，肠道钙与草酸盐结合，从而减少肠道草酸盐的吸收。减少膳食钙摄入量会导致肠道对未复杂草酸盐的吸收增加，随后尿草酸盐排泄增加。因此，在限制钙的饮食中，较低的尿钙排泄可以通过尿草酸盐排泄的增加来抵消。通过使用无线电标记的 [13C2]草酸盐，每日钙摄入量增加200-1200mg，结果显示胃肠道草酸盐总吸收率从17%降至2.6%，从而导致尿草酸盐平均排泄量下降[65]。 几项大型观察性队列研究表明，较低的膳食钙摄入量与肾结石风险增加有关[ 66 ]。根据NHS I的研究，与最低的五分之一的女性相比，钙摄入量最高的五分之一的女性发生结石形成的风险较低（调整后的RR 0.65，95% CI 0.50–0.83，p = 0.005）[ 7 ]。这种关系适用于NHS II的年轻女性（调整后RR 0.73，95% 0.59-0.90，p = 0.007）和HPFS中60<男性（RR 0.69， 95% CI 0.56-0.87，p = 0.01）[ 8 ， 9 ]。然而，值得注意的是，Heller及其同事进行了一项两阶段代谢研究，将这些流行病学研究中钙摄入量的最低和最高五分之一相匹配，并实施了适度的草酸盐限制，发现草酸盐限制阻止了与低钙饮食相关的尿草酸盐的增加。此外，他们发现，与高钙饮食相关的尿钙增加与草酸钙尿饱和度无变化有关，因为伴随结石保护因子（如液体、钾和镁）的摄入量增加[ 67 ]。 在复发性草酸钙形成结石高钙血症男性中，一项具有里程碑意义的随机对照试验为反对钙限制建议提供了第一个 I 级证据。Borghi及其同事将120名参与者随机分配到“正常钙”饮食（30毫摩尔/天），低动物蛋白（52克/天）和低钠（50毫摩尔/天）摄入量或“低钙”饮食（10毫摩尔/天），没有额外的饮食限制。在5岁时，他们观察到“正常钙”饮食（95%CI 0.24-0.98，p = 0.04）与“低钙”饮食相比，结石复发的风险降低了49%。尽管两组的尿钙均显著下降，但低钙饮食的尿草酸盐增加，但正常钙饮食的尿草酸盐却没有增加[ 68 ]。不幸的是，在“正常钙”组中，修饰蛋白质和盐摄入的独立作用无法与单独摄入膳食钙的独立效应区分开来。 与膳食钙不同，钙补充剂实际上可能会增加某些患者结石的风险。在NHS I的老年女性中，补充钙与结石发病风险显著增加有关（调整后RR 1.21，95% CI 1.02–1.41，p=0.03）[ 7 ]。值得注意的是，超过三分之二的女性在进餐时间以外或在草酸盐含量低的膳食中服用钙补充剂，这限制了复合肠道草酸盐的有益效果，从而使尿钙的增加不受反对[ 7 ]。Domronkitchairporn及其同事的一项代谢研究进一步强调了钙补充时间的重要性，该研究显示，仅当随餐服用补充剂时，尿草酸盐排泄量才会减少，而只有当钙补充剂与膳食分开服用时，CaOx活性产物才会增加[ 69 ]。 妇女健康倡议（WHI）研究进一步证明了绝经后妇女群体中补充钙和维生素D的风险。在这项大型随机对照试验中，36，282名受试者被随机分配到每天1000毫克元素钙和400 IU维生素D，分次服用或安慰剂。接受补充治疗的患者肾结石的发病率较高（HR 1.17， 95% CI 1.02–1.34，p值未报告），但基线钙摄入量和使用基线补充剂均与结石风险无关[ 70 ]。因此，预防结石的一般建议应包括适度钙摄入量的饮食（推荐的每日津贴）。如果需要补充钙和维生素D，如果可能的话，这些补充剂应随餐服用。

4. 钠

膳食钠通过其对尿钙排泄的影响改变结石形成的风险。摄入更多的钠会增加细胞外液量，抑制肾小管钙的重吸收，从而增加尿钙[ 71 ]。膳食钠每增加100毫摩尔（2300毫克），健康成年人的尿钙排泄量增加约1毫摩尔（40毫克）;在钙结石形成者中，尿钙排泄的增加甚至更大[ 72 ]。 小型代谢研究表明，与低钠饮食相比，高钠饮食（250 mmol/d）可增加尿钠、钙和pH值，并降低尿柠檬酸盐[ 71 ]。一项随机试验纳入了 210 名高钙尿酸结石形成者，他们采用对照饮食或低钠饮食，钙摄入量适中，发现低钠饮食与尿钠和氯化物比基线减少 70% 有关。值得注意的是，随着钠的限制，尿钙和草酸盐的排泄显著减少，白细胞正常的患者比例几乎是对照饮食的两倍（62% vs 34%）[ 73 ]。 膳食钠的临床意义得到了老年妇女的大型观察性队列研究的证实。在NHS I中，与最低五分之一相比，摄入量最高的五分之一的钠摄入量与结石形成的风险高30%（95%CI 1.05–1.62，p<0.001）[ 7 ]。在WHI研究中的78，293名女性中，钠摄入量最高的五分之一的女性患结石的相对风险为1.61（95% CI 1.32–1.96，p≤0.001），而最低[ 74 ]。此外，Borghi及其同事进行的一项随机试验显示，与低钙饮食相比，低钠饮食联合低动物蛋白和适度钙摄入可使结石复发率降低近50%[ 68 ]。因此，实践指南建议限制结石成型剂的盐摄入量。EAU [ 5 ]建议每日总摄入量为<3-5克，而AUA [ 4 ]支持更严格的每日限制<2300克（≤100米当量）。

5. 草酸盐

高草酸尿症是草酸钙结石形成的一个危险因素，它通过增加CaOx的尿饱和度而形成，该尿饱和度被证明可以预测结石的形成[ 75 ]。CaOx过饱和度平台高于尿钙浓度5 mmol/L，但随着尿草酸盐浓度增加至0.7 mmol/L，CaOx过饱和度呈指数级上升[ 76 ]。因此，草酸盐的摄入是预防结石的重要饮食目标。 草酸盐既由肝脏内源性产生，又通过饮食消耗。羟脯氨酸（存在于含胶原蛋白的肉制品和含明胶的食物中）和抗坏血酸（维生素C）进一步调节内源性草酸盐的产生，后者也可能受到膳食摄入量的影响[ 77 ， 78 ， 79 ]。一项对照代谢研究评估了正常受试者和结石形成者每天摄入2g维生素C的效果，结果显示，与安慰剂相比，含维生素C的草酸盐尿分别增加了20%和33%[ 79 ]。在HFPS男性中，过量摄入维生素C（≥1000mg/d）与结石发病风险增加41%相关（95%CI 1.11–1.80，p = 0.1）[ 9 ]。在另一项针对瑞典男性的研究中，补充维生素C与11年随访期间结石病的风险增加近两倍有关（多变量RR 1.92，95%CI 1.33-2.77）;然而，本研究未报告实际消耗的剂量[ 80 ]。 西方饮食中典型的膳食草酸盐摄入量为101-152mg/d，主要来自植物性食物[ 81 ， 82 ]。典型的富含草酸盐的食物包括坚果，巧克力，菠菜，土豆，甜菜和鳄梨。约5-15%的摄入草酸盐从肠道吸收，这可能受到粪便微生物组中草酸盐降解微生物的影响，也可能受到肠道旁路手术的影响，这些手术导致脂肪吸收不良、腔内钙皂化和肠道草酸盐吸收增加[ 83 ， 84 ， 85 ]。此外，草酸盐的生物利用度在不同的食物中差异很大。不幸的是，缺乏评估不同食物的生物利用度的广泛研究，草酸盐列表基于食物的实际草酸盐含量，而不考虑生物利用度。 虽然膳食草酸盐与尿草酸盐排泄直接相关[ 86 ， 87 ]，但肠道草酸盐的吸收不仅取决于膳食草酸盐的摄入量，还取决于膳食中的钙摄入量。钙含量较高的饮食会导致肠道草酸盐吸收减少，而限制钙的饮食则与草酸盐吸收增强和尿草酸盐排泄增加有关[ 65 ， 88 ]。事实上，Holmes及其同事表明，膳食草酸盐摄入量占尿草酸盐排泄量的24-41.5%，但在高草酸盐、钙限制饮食中，膳食草酸盐摄入量可占尿草酸盐的52.6%[ 84 ]。膳食钙和草酸盐的摄入时间在确定膳食草酸盐对结石风险的影响方面起着重要作用。在特发性草酸钙结石形成剂中，在进餐和进食时增加膳食钙可显著降低尿草酸盐和CaOx过饱和度，但同时会增加尿钙[ 89 ]。这一发现在一项两阶段、随机、交叉代谢研究中得到验证，该研究纳入了32名健康男性，这些男性每天给予3克碳酸钙（全部在睡前远离餐）或每餐1克碳酸钙[ 69 ]。虽然与基线相比，两组尿钙均增加，但随餐给予碳酸钙时尿草酸盐显着降低，但在睡前给予时保持不变。事实上，当随餐给予钙时，CaOx的尿饱和度保持不变，但在睡前给予时增加。这些发现表明，随餐服用钙可减少尿草酸盐，并且还可以防止补充钙时尿钙的增加。 对NHS I，NHS II和HPFS的分析显示，在HPFS的男性和NHS I的老年女性中，草酸盐摄入量最高的五分之一（中位数为287-328mg /天）的结石风险增加了21-22%。在膳食钙摄入量低的男性中发现风险最大（RR 1.46，95% CI 1.11–1.93，p = 0.008）。然而，在NHS II的年轻女性中，草酸盐摄入量与结石风险之间没有显著关联[ 90 ]。然而，无法评估同时摄入钙或补钙的时间是一个显著的限制。 值得注意的是，迄今为止尚未发表的研究证明饮食草酸盐限制对实际结石复发有显著益处。然而，同时摄入含钙食物与富含草酸盐的膳食或零食可以防止尿草酸盐和尿草酸钙饱和度的升高，但会增加尿钙。

6. 蛋白质

实践指南建议限制钙、尿酸和胱氨酸结石形成剂的非乳制品动物蛋白[ 4 ]。然而，现代西方饮食往往含有过量的动物蛋白，这被认为会增加结石的风险。为此提出了几种机制。首先，由于含硫氨基酸含量高，动物蛋白提供酸性负荷，从而降低尿液pH值和柠檬酸盐，并通过骨吸收和/或减少肾脏钙重吸收来增加尿钙排泄[ 91 ]。有趣的是，最近的一项研究表明，动物蛋白的高钙化作用与净酸负荷的相关增加无关[ 92 ]。动物蛋白还提供嘌呤负荷，增加尿尿酸排泄。尿酸降低了草酸钙结晶的天然大分子抑制剂的有效性，从而降低了尿液抑制活性[ 93 ]。 代谢研究表明，过量的动物蛋白对泌尿参数具有潜在的岩石作用。在健康个体中，与等量的素食蛋白或素食和鸡蛋蛋白相比，动物蛋白可促进尿pH值，柠檬酸盐和草酸盐的显着降低，以及尿钙，UA，硫酸盐和磷的增加。此外，难溶性、未分离的尿 UA 也相应增加[ 94 ]。在对照代谢研究中的结石形成者中，高蛋白饮食也会降低尿pH值和柠檬酸盐，并增加尿钙[ 95 ， 96 ]。对NHS I、NHS II和HPFS研究的汇总分析进一步证实了这些发现[ 97 ]。特定的蛋白质类型也可能具有独特的作用：鱼蛋白具有较高的嘌呤含量，与牛肉或鸡肉相比，尿UA排泄量更大，尽管牛肉似乎与CaOx的最高饱和指数相关，这表明仅凭嘌呤含量并不能解释动物蛋白的成石作用[ 98 ]。 尽管有代谢和流行病学研究的结果，但仍然缺乏明确的临床数据来支持动物蛋白限制预防结石。在NHS I和NHS II的女性中，动物蛋白摄入量与结石风险之间没有关联[7，8]。在HPFS中，仅在体重指数<25 kg / m的男性中发现了适度的关联（调整后的RR 1.38; 95% CI 1.05-1.81，p = 0.03） 2 [Ferraro及其同事在对NHS I，NHS II和HFPS参与者的汇总分析中评估了乳制品，非乳制品动物和植物蛋白的摄入量，发现非乳制品动物蛋白质摄入量最高五分之一的个体中石头风险略有但不显着增加（HR 1.10，95%CI，1.00至1.21，p = 0.20）。植物蛋白消耗与结石风险之间没有关联。值得注意的是，在NHS II的年轻女性中，乳制品蛋白的摄入增加实际上与结石发病风险降低有关（HR 0.84， 95% CI 0.73–0.96，第< 0.01页）[97]。 Borghi及其相关人员报告说，与限制钙饮食相比，低动物蛋白、低钠和正常钙饮食的草酸钙结石形成者结石复发风险降低了49%，但未评估动物蛋白对结石复发率的独立影响[ 68 ]].Hiatt及其同事将99种草酸钙结石剂随机分配到低动物蛋白（56-64克/天），高纤维饮食或通常的饮食中。与对照组相比，低蛋白饮食和高纤维饮食与复发性结石的风险较高（RR 5.6，95% CI 1.2–26.1，p值未报告）相关。然而，在4年研究期结束时，21%的患者失去了随访，限制了研究的有效性[ 99 ]。此外，这两项研究都没有单独评估动物蛋白的摄入量。Dussol 及其同事对低动物蛋白饮食（< 13% 的总能量来自蛋白质）、高纤维饮食（>25 g/d）或对照饮食的特发性钙结石形成物进行的前瞻性随机试验发现，在 4 年随访时，低蛋白饮食和高纤维饮食均未降低相对于对照组的结石复发风险。然而，该试验也受到高辍学率（46%）的限制，必须谨慎解释[ 100 ]。

7. 糖和碳水化合物

已发表的关于碳水化合物和尿路结石风险的文献仅限于对简单碳水化合物的评估。几项研究表明，摄入葡萄糖或蔗糖等单糖可促进健康个体和结石形成者中的高钙尿反应，这似乎与胰岛素释放无关[ 101，102 ， 103 ， 104 ]。糖替代品（如木糖醇）也会产生类似的高钙尿作用[ 103 ]。在健康个体中，一些研究发现，每日摄入果糖会增加尿草酸盐的排泄，降低尿的pH值和镁[ 105 ]，而其他研究显示，24 h尿草酸盐、钙或尿酸的排泄没有变化[ 106 ]。 在大型前瞻性队列研究中研究了糖消耗对结石风险的影响。在NHS I和NHS II的女性中，饮食中蔗糖摄入量的增加与结石的发生风险较高有关（调整后的RR 1.52，95% CI 1.18-1.96，p = 0.001和RR 1.31，95% CI 1.07-1.60，p= 0.1）[ 7 ， 8 ]。在NHS I，NHS II和HPFS患者中，更多的果糖摄入量与发生肾结石的风险增加27-37%独立相关。值得注意的是，非果糖类碳水化合物与结石风险增加无关[ 107 ]。鉴于西方饮食中果糖甜味食品的流行率越来越高，这些影响可能会产生重大的临床影响，值得进一步研究。

8. 脂肪

多不饱和脂肪酸（PUFA）被认为通过其对尿钙和草酸盐的影响来影响结石的形成。n-6 PUFA如花生四烯酸（AA）在特发性钙结石剂的细胞膜磷脂中以更高的数量存在，并且这些被证明会增加前列腺素E2，调节尿钙处理导致高钙尿症[108，109]。相比之下，n-3 PUFA（“欧米茄3脂肪酸”）如二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六酸（DHA），被认为可以通过竞争性地掺入细胞膜磷脂代替AA来降低结石风险，从而减少尿钙和草酸盐的排泄[110，111，112]。 PUFA的代谢研究都相对较小（n = 12-88），并且在剂量，频率和使用持续时间方面有所不同，限制了荟萃分析。关于n-3 PUFA对尿液参数影响的已发表研究结果相互矛盾[ 109 ]。然而，几项研究表明，补充EPA和DHA可减少结石形成者尿钙的排泄[ 110，111 ， 113 ， 114 ， 115 ]。很少有研究评估n-6 PUFA对尿液参数的影响[ 109 ]。 没有一份文献明确支持PUFA的临床益处。Yasui及其同事对29个草酸钙结石剂给予1.8 g/d的纯化EPA补充剂，发现与开始补充之前和停止补充后相比，补充剂使用3年（0.07个结石事件/年）的复发性结石事件发生率显著降低[ 116 ].在NHS I，NHS II和HPFS中，泰勒及其同事发现AA或亚油酸（一种AA前体）的摄入量与三个队列中发生结石的风险之间没有关联。在老年女性队列（NHS I）中，更多的EPA和DHA摄入量实际上与更大的结石事件风险相关（调整后RR 1.28，95%CI 1.04-1.56，p = 0.04），但对于年轻女性（NHS II）或男性（HPFS）没有观察到这种趋势。尽管该研究还发现鱼油补充剂与结石风险之间没有显著关联，但该研究在该终点的功率不足[ 108 ]。迄今为止，还没有随机对照试验评估PUFA对结石事件的影响。

9. 特定饮食类型

许多结石患者已经遵循特定的饮食作为减肥或健康计划的一部分。因此，了解流行饮食对结石风险的影响至关重要。低碳水化合物，高蛋白饮食（例如，阿特金斯，区域饮食，生酮饮食）;停止高血压（DASH）饮食的饮食方法;地中海饮食是石头成型者研究得最充分的饮食之一。 低碳水化合物，高蛋白饮食是减肥的流行，但对尿液参数有不利影响。Reddy及其同事以及弗里德曼及其同事的研究表明，低碳水化合物，高蛋白阿特金斯型饮食的患者尿钙较高，尿量较高，枸橼酸盐较低，尿pH值较低（ 表 3 ) [117，118]。然而，在后一项研究中，饮食是由参与者自我指导的;因此，碳水化合物的限制程度和蛋白质摄入量尚不清楚。 DASH饮食旨在控制高血压，它富含水果，蔬菜，坚果，全谷物和低脂乳制品蛋白，低饱和脂肪，胆固醇，精制谷物，糖和肉类。几项研究评估了DASH饮食对泌尿参数（ 表 3 ).尽管DASH饮食会增加尿草酸盐，但不会增加CaOx或UA的过饱和度，这可能是由于尿液pH值和尿液抑制剂（如柠檬酸盐和镁）的升高所致[119，120，121]。在NHS I、NHS II和HPFS患者中，与DASH饮食最接近的饮食与结石的发生风险显著降低独立相关（分别调整RR 0.58、0.60和0.55）[122]。 心脏健康饮食，地中海饮食，也因其对肾结石风险的影响而受到研究。地中海饮食主要是植物性饮食，富含未精制的谷物，豆类，蔬菜，水果和橄榄油，适度的乳制品和鱼类消费以及有限的肉类消费。Leone及其同事研究了16，094名完成纵向饮食问卷的西班牙年轻人和中年人。平均随访9.6年后，地中海饮食依从性最强的患者发生结石的风险降低了36%（HR 0.64， 95% CI 0.48–87，p = 0.01）[ 123 ]。据推测，这种饮食的益处与这种饮食中CaOx结晶风险的降低有关[ 124 ]。相比之下，Soldati及其同事发现，在478名肥胖的高加索人受试者中，坚持地中海饮食与结石事件之间没有关联[ 125 ]。因此，地中海饮食的益处尚不清楚。

10. 结论

饮食调整是任何结石预防计划的重要组成部分，无论是否添加药物治疗，饮食管理均适用于所有结石形成者。然而，关于一般饮食建议的证据强度是高度可变的。最高水平的证据支持高液体摄入量，特别是水，以及结合适度的膳食钙摄入量和有限的动物蛋白和钠。草酸盐限制和分离的动物蛋白限制的作用尚不清楚。然而，在未来的研究提供进一步的高级证据来支持特定的饮食措施之前，代谢研究和前瞻性队列研究的综合发现必须足以指导我们的建议。