高端访谈｜方晓明：抓好次中心建设的机会，实现乡镇卫生院的高质量发展

时隔1年后，一份致力于解决乡镇卫生院“多而不强”的四川省县域医疗次中心建设进展的监测结果放在了方晓明面前。

作为四川省卫生健康委基层处处长，他在推进和落实这项工作中扮演着重要角色，他也对“只能成不能败”的巨大压力深有体会，但好在，如今这一小步迈得算是有些“提气”。

四川省卫生健康委基层处处长方晓明

在谈及该如何对县域医疗次中心这一“新概念”进行界定时，方晓明目光坚定的说，“县域医疗次中心建设是乡镇卫生院的一次发展机会，虽然外省也有此类建设且初具雏形，但体量庞大的四川要依据其特殊性‘量体裁衣’，我们要有所创新也要有所保留。像它的外部形态和内部功能必须要有所突破，但定位则不能变，那就是次中心仍是基层医疗卫生机构，不是新增机构，不得加挂牌子。”

两个“不”字清楚的交代了四川开展县域医疗次中心建设的边界，它无意打破现有的县乡村一体化的医疗服务体系，而是在于顺应人口流向，在中心镇、人口大镇培育一批能力强的卫生院，使其具备二级综合医院的医疗能力，从而解决农村卫生资源优化配置问题，提高使用效率，降低社会卫生成本，推动县域经济高质量发展。

在四川省推动《乡村医疗卫生服务能力提升方案》背景下，出台《四川省县域医疗次中心建设指南（试行）》的考量呼之欲出。在这份建设指南中，最理想的愿景可以概括为“乡镇卫生院不是撑多久，而是能走得远，更有质量，更有发展特色。”而这种升级有望在2025年前实现。

《指南》也以定量形式设置了三个核心指标，即规模性指标，功能性指标和能效性指标。一个共识是，像建筑面积、床位、设备和人才是目前次中心建设的重点和难点。所需要的人员编制、资金缺口让很多经济水平不强的县市财政承压。

《健康县域传播平台》了解到，截至2021年底，四川省乡镇卫生院由4423个骤减至3661个，到2025年，这一数字将变为2786个，在这当中将有400个被培育成为次中心。对此，方晓明强调，四川省委省政府高度重视县域医疗卫生次中心建设，已将其列入全省“十四五”国民经济和社会发展计划和“十四五”卫生健康事业发展规划。2021年已投入资金1.26亿元，支持了首批42个县域医疗次中心建设。

对于次中心建设中的评价标准和资金投入问题，方晓明提出三步走策略，第一步是将对各地次中心设置规划的入库审核，确保次中心设置的科学性、合理性和均衡性，不搞一哄而起；第二步是做好“十四五”全省次中心建设资金安排，分年度做好建设计划，杜绝“烂尾工程”；第三步是制定出台次中心建设的验收标准，确保数量服从质量，使次中心真正发挥辐射带动作用，推动农村基层医疗卫生整体水平和能力提升。

这让我们对十四五时期，《四川省县域医疗次中心建设指南（试行）》的最终结果充满期待。基于这一契机，《健康县域传播平台》与他进行了如下对话：

建设背景

健康县域传播平台：首先想请方处给我们介绍一下四川省县域医疗次中心建设的主要背景有哪些？

方晓明：县域医疗次中心建设的主要背景源自四川农村目前存在的三个大问题。首先是乡村空间形态的变化，从2019年起，四川省实施了为期3年的乡镇行政区划调整改革，调整后，乡镇数量减少1617个，减幅38%，行政村减少1.9万个，减幅达34.5%，乡镇面积从106平方公里增加到156.7平方公里，乡镇户籍人口从1.8万增至2.93万人，行政村面积从10.7平方公里增加到17.7平方公里，常住人口从877增加到1458人。这项改革拓展了空间，激活了县域经济，建成中心镇540个，5万人以上乡镇达到517个，乡镇承载资源要素分担县城功能的作用更加凸显。

其次是农村人口流失逐渐加剧，不可避免的加剧了乡村空心化和老龄化。第七次人口普查显示，四川省的常住人口总数为8367万人，较“六普”增加326万，其中农村人口3620万，较“六普”减少1190万人。同时，持续走低的生育率，60岁以上老人占比21.71%，比2010年上升5.41个百分点，农村有200多万户空巢家庭，占农村老年家庭户数的61%，农村空巢老人超300万，患慢病人数占比高达65.5%。农村卫生资源布局面临新的挑战。

最后是农村医疗卫生机构数量多但能力不强。四川的乡镇卫生院、村卫生室设置数量太多，在政府有限的投入下造成资源被稀释。平均每个乡镇卫生院床位数比全国少7.2张、医师数比全国少5.05人，护士数比全国少2.47人，平均每个村卫生室服务人口比全国少600人。加剧了机构间的竞争态势，农村卫生机构服务能力提升面临诸多掣肘，群众不满意，用脚投票，农村卫生机构诊疗量持续下滑。

基于上述三点，2021年，四川省两改办印发《乡村医疗卫生服务能力提升方案》，提出依托调整后的中心镇和特色镇卫生院，按照二级综合医院标准规划布局县域医疗卫生次中心，将其纳入当地“十四五”卫生健康事业发展规划予以建设。

建设思路

健康县域传播平台：县域医疗次中心的顶层设计思路是怎样的？有哪些基本条件需要满足？

方晓明：2021年8月，四川省卫健委印发《四川省县域医疗卫生次中心建设指南（试行）》，为全省勾勒出次中心的外部形态和内部功能结构。在设置原则上，要想成为次中心需要满足两个基本条件：一是服务辐射人口要大于10万人，服务范围应当覆盖周边乡镇，要有足够的人口支撑；二是要离县城5公里以上，体现优质资源均衡布局。

健康县域传播平台：对它的定位如何界定？功能内容有哪些？哪些内容是目前比较难以实现的？

方晓明：次中心的定位是非常明确的，不是新增机构，也不会加挂牌子，还是基层医疗机构属性不变。

它的功能是既分担县级医院的部分功能任务，又要承担基本医疗卫生职责，是县域内片区医疗卫生健康五大中心：一是片区医疗救治中心，提供常见病、多发病的诊疗及康复、护理服务；二是片区急诊急救中心，提供急危重症、疑难病症的急诊急救及转诊服务；三是片区技术指导中心，为周边3-5个卫生院提供技术指导帮扶工作和域内村卫生室的业务和技术管理工作；四是片区人才培训中心，承担县域内片区卫生技术人员、乡村医生培训工作；五是片区公共卫生示范中心，除仍承担辖区内居民基本公共卫生服务外，还应承担片区内基本公共卫生服务考核和指导工作，次中心自身基本公共卫生服务考核成绩应在县内前5名之内。

提出的五大中心中，片区技术指导中心和人才培训中心在实践中是有些难度的，主要是与一般乡镇卫生院之间的关系问题，这点还需要加强沟通。

三大核心指标

健康县域传播平台：县域医疗次中心有哪些关键指标？目前的差距如何？

方晓明：总体而言，县域医疗次中心建设需要重点关注这三大方面的指标。

首先是规模性指标，次中心外部形态要有一定“体量”。

1.建设用地面积：

2.建筑面积：

3.床位设置：每千服务人口宜设置1.0-1.5张床位，按病床数量分为99及以下、100-199、200-499三种类型。除“三州”及民族县外，其余次中心床位规模原则上不低于100，但不超过500张。

其次是功能性指标，次中心的内部结构一定要全，要充分体现‘五大中心“功能。

1.科室设置：（1）临床科室12+3，12为必设科室：全科医疗科、内科、外科、妇（产）科、儿科、口腔科、康复医学科、中医科（中医综合服务区）、急诊科、麻醉科、手术室（可以合并设立）以及肠道及发热诊室；3为自选科室：眼科、耳鼻咽喉科（可以合并设立五官科）、老年医学科、精神（心理）科、重症监护室、血液透析科9室）、感染性疾病科、皮肤科、安宁疗护（临终关怀）科等自选3个。

（2）医技科室3+1，3为必设科室，医学检验科、医学影像科（或X线室、B超室、心电图室等）、药剂科（或中药房、西药房等）；1为自选科室：根据临床用血需求可以设置输血科。影像诊断、病理诊断、消毒供应室等可与第三方机构或者医共体上级医疗机构联合共建。

（3）公共卫生科室9+3，9为必设科室：预防接种室、预防接种留观室、儿童保健室、妇女保健室、健康教育室、听力筛查室、智利筛查室、心理咨询室、家庭医生工作室；3为自选科室：有条件的可以设置“优生优育优教中心（三优指导中心）”、营养科、眼保健中心。

（4）行政管理科室10：综合办公室（党建办公室）、医务科（质控科）、护理科、院感科、病案管理科、信息科、公共卫生管理科（乡村医生管理办公室）、医教科、绩效办、财务资产科。

2.设备配置：（1）必配设备：CT、DR、彩超、十二导联心电图机、全自动生化分析仪、全自动化学发光免疫分析仪、血凝仪、麻醉机、胃镜、呼吸机、除颤仪、急救型救护车。（2）选配设备：根据次中心专科特长和所承担医疗卫生工作任务，参照《县医院医疗服务能力基本标准（2016版）》，配置与诊疗科目相匹配的其他设备。

3.人员配备：（1）总量与结构：卫生技术人员占全院总人数80%以上；卫生技术人员与开放床位数比不低于1.3:1，护士人数与开放床位数比不低于0.6:1，医护比达1:1.5；（2）质量与类别：3名具备副主任医师及以上职称的医师；各临床科室主任均有主治医师及以上职称；全科医师不少于3名；公共卫生医师不少于2名；配备一定比例的中医类别执业医师。

4.信息化建设：（1）电子病历系统应用水平分级评价达到三级及以上水平；（2）提供“互联网+医疗健康”服务；（3）次中心信息系统应当完成与区域全民健康信息平台或医共体业务协同信息集成平台的互联互通，实现跨机构、跨层级、跨区域的信息共享与业务协同。

最后是能效指标，它能反映次中心服务能力与服务效率，促进持续改进，又对次中心分担县级医院诊疗压力提出具体要求，落实分级诊疗。指南中也列出了5个定量指标：

包括：（1）年诊治病种数不少于100种；（2）住院病种数：三年累计不少于80种、手术病种不少于20种；（3）门急诊总数：年门急诊量6.5万以上；（4）住院人数：年住院人数5000人以上；（5）病床使用率不低于85%。

建设进展

健康县域传播平台：县域医疗次中心建设需要多方联动，但主体责任该由谁来担？目前的投入情况如何？取得了哪些成效？

方晓明：县级政府在次中心建设中承担主要责任，按照“整体规划、逐年投入”原则，加大投入。

一、投入保障：市县两级投入情况，截至6月中旬，无县级投入的次中心83个，无市级投入的次中心133个，市县两级均无投入的次中心69个。

无县级投入的次中心：因为各地区经济水平不同，单一的财政投入额度往往不多，只能解决一小部分问题，更主要还是要依赖各建设单位本身筹措资金的能力。

二、用地保障：次中心建设对于用地面积的需求在增加，现有的次中心中，有121家现有的用地面积可以满足要求，但是也还有48家未满足建设要求，有74个建设单位所属县级政府还未能出台用于保障建设用地的相关文件。

三、业务用房保障：目前大部分次中心的房屋建筑面积小于10000平方米，业务用房8000平方米以上，这与指南中要求还有一定差距。

四、人员保障：受限于编制和薪酬问题，各次中心的卫技人员、全科医师配备仍有不小缺口，像开展二三级手术的高级人才，以及检验、影像方面的人才稀缺。另外，像卫生技术人员与开放床位数比不低于1.3:1，护士人数与开放床位数比不低于0.6:1，医护比达1:1.5，仍很难实现。

五、设备配置：从监测数据看，目前各次中心的必有配置要高于很多乡镇卫生院，像全自动化学发光免疫分析仪、麻醉机、急救型救护车均实现了增加。但像CT、胃镜等依然有所欠缺。

六、科室设置：在必设科室和自选科室方面，有119个次中心能够满足指南要求，除了12个必设科室外，在3个自选科室上，各次中心应依据本地患者的医疗需求来建设。

疫情下的慢病防治策略

健康县域传播平台：次中心建设的重点是强医疗服务能力，这是乡镇卫生院能走多远的支撑，除此之外，想请问在医养结合方面，四川省有哪些举措？

方晓明：长期以来，我国沿袭“一乡（镇）一院”原则设置乡镇卫生院，并以不超过99张床位为限规定卫生院规模，致使乡镇卫生院单体规模普遍偏小，服务平台低，这是造成卫生院服务能力弱的根本原因。

依托次中心建设之机，四川省将医养结合做实做细，重点在基层机构开展家庭病床、基层卫生机构与养老机构毗邻设置、基层机构在养老机构设立执业地点、基层机构合作共建或协议托管养老机构、社区卫生服务中心设立日间护理中心、支持基层机构改扩建设施设立护理床位，发展医养结合（30%）、基层机构提供互联网+护理服务。对于所需要的人才问题，我们将推行编制上岗编适度分离，县招乡用；岗位上县级卫生部门统筹县乡设置；薪酬上落实两个允许，收到结余扣除成本和基金后可增发奖励性绩效；财政上试点公益一类保障、公益二类管理；医疗卫生上强化对口帮扶和巡回医疗；城乡上发展专科联盟、远程协作网。

健康县域传播平台：疫情形势是当下乡镇卫生院建设中的拦路虎，很多医疗工作无法常规开展，想请您谈谈四川省在重大疾病防控和慢性病防治方面的具体策略是什么？

方晓明：目前在重大疾病防控上，我省基层还存在重大短板弱项。一是基层卫生治理结构不全，乡镇政府卫生管理职能弱化、村委员卫生管理职能缺位；二是基层卫生机构公共卫生能力薄弱，国家对医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革后，基层医疗卫生机构一方面任务加重，另一方面由于公共卫生人才的短缺造成公共卫生服务质量不高；三是财政保障不到位，倒逼基层重医轻防；四是基础设施陈旧，基层机构建设标准多年未修订，多数机构占地面积狭小，业务用房局促，流程改造、隔离病房建设等难度巨大。

下一步，我们将从三个方面加大力度进行完善：一是抓住疾控体系改革机遇，推动乡镇政府成立卫生办，加快村（社区）公共卫生委员会覆盖面，强化重大传染病的联防联控和群防群控；二是正在与省级相关部门会商，拟为每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心招聘2名公共卫生专员，一方面强化基层卫生机构公共卫生能力，另一方面拓宽当前大学毕业生“就业”渠道；三是以高血压、糖尿病、慢阻肺为切入点，完善家庭医生签约服务制度，打造闭环管理模式。一方面切实解决家庭医生签约服务长期以来“定位不清楚、服务对象不清楚、服务内容不清楚、谁买单不清楚”的问题，另一方面，通过做实家庭医生签约服务，实现医防融合，慢病管好。

健康县域传播平台：最后一个问题，想请您谈谈您是如何理解健康扶贫与乡镇卫生院之间的关系？有一个观点是说健康扶贫拖垮了乡镇卫生院，您认为呢？

方晓明：巩固健康扶贫成效与乡村振兴相衔接是必须要做的，但目前面临最大的问题是“县挤、乡弱、村空”，乡村医疗卫生服务体系亟待重构和优化。

下一步，四川将实施“123”策略，提升县域综合服务能力。“1”是指以县域为单位，统筹谋划乡村医疗卫生服务体系建设。“2”是指转变两个理念，即从乡村医疗卫生服务体系建设要从机构设置全覆盖向服务提供全覆盖转变，从乡村医疗卫生服务模式向关注疾病和关注健康转变。“3”是指抓好三个重点： 一是顺应人口向城镇流动和集中的趋势， 依托中心卫生院集中打造一批达到二级综合医院水平的县域医疗卫生次中心，分担县级医院诊疗压力； 二是大力推进紧密型县域医共体建设， 打破长期以来城乡医疗卫生机构彼此隔绝、恶性竞争的格局，以城带乡，资源下沉，解决卫生资源尤其是人才资源下乡难的顽疾； 三是大力推进“优质服务基层行”活动， 使大多数乡镇卫生院达到基本标准以上，为实现“头疼脑热在乡村解决”奠定坚实基础。

责任编辑：十三

审核：王军