神经外科术中，你是否也为尿量哗哗到根本停不下来的尿崩症发愁？

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0   1   尿崩症    

尿崩症（diabetes insipidus,DI）以多尿、烦渴、多饮、低比重尿（尿比重＜1.005）和低渗尿（尿渗透压小于200 mOsm/L）为特点，病变在下丘脑-神经垂体者称为中枢性尿崩症；病变在肾脏者称为肾性尿崩症。

尿崩症发生后，电解质随尿液大量丢失，出现难以纠正的水、电解质平衡紊乱。其中高钠血症引起的非特异性症状包括意识障碍、肌阵挛、肌无力、共济失调、应激反应、痉挛、思维混乱、癫痫、昏迷等。

0   2   禁水加压试验      

比较禁水前后与使用血管加压素前后的尿渗透压变化。

原理：禁水一定时间，当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时，注射加压素。正常人注射外源性血管加压素（AVP）后，尿渗透压不再升高，而尿崩症患者体内AVP缺乏，注射外源性AVP后，尿渗透压进一步升高。

方法：禁水时间视患者多尿程度而定，一般从夜间开始（重症患者也可白天进行）)，禁水6~16h不等，禁水期间每2h排尿一次，测尿量、尿比重或渗透压,当尿渗透压达到高峰平顶，即连续两次尿渗透压差<30mOsm/kgH2O，抽血测血浆渗透压，然后立即皮下注射加压素5U，注射后1h和2h测尿渗透压。

结果判断:

正常人禁水后尿量明显减少，尿比重超过1.020，尿渗透压超过750 mOsm·kg -1·H2O-1，不出现明显失水；注射加压素后，尿渗透压一般不升高，仅少数人稍升高，但不超过5%，精神性多饮、多尿者接近或与正常相似。

中枢性尿崩症患者禁水后尿量仍多，尿比重一般不超过1.010，尿渗透压常不超过血浆渗透压。注射加压素后，尿渗透压进一步升高，较注射前至少增加9%以上。AVP缺乏程度越重，增加的百分比越多。完全性尿崩症者注射加压素后尿渗透压增加50%以上；部分性尿崩症者，尿渗透压常可超过血浆渗透压，注射加压素后尿渗透压增加在9%~50%之间。

肾性尿崩症患者禁水后尿液不能浓缩，注射加压素后仍无反应。

本法简单、可靠，但也须在严密观察下进行，以免在禁水过程中出现严重脱水。如患者禁水过程中发生严重脱水，体重下降超过3%或血压明显下降，应立即停止试验，让患者饮水。

0   3   中枢性尿崩症       

神经外科中多见于外伤、鞍区肿瘤及手术后，主要是因颅脑创伤、肿瘤侵蚀和手术干扰破坏等损伤下丘脑、垂体柄、垂体后叶或供应血管，导致抗利尿激素（ADH）合成或分泌不足而发生的中枢性尿崩症。

中枢性尿崩症诊断标准：

1. 多饮多尿，尿量＞4000mL（或200mL/h或30mL/Kg/h），持续达24h以上；

2. 尿比重≤1.005，常在1.001～1.005之间，尿渗透压≤200 mOsm/L；

3. 血浆渗透压≥300 mOsm·kg -1·H2O-1；

4. 尿渗透压/血浆渗透压＜1；

5. 禁水试验：禁水4~6h后出现脱水症状，尿量恒定，尿比重不超过1.015，尿渗透压不超过血浆渗透压（部分性尿崩症患者，禁水试验尿比重位于1.012～1.016）；

6. 垂体加压素试验：尿比重迅速上升≥1.018，尿渗透压上升>9%，尿渗透压/血浆渗透压>1；

7. 血钠浓度＞150mmol/L；

8. 血浆血管加压素值低于正常（正常人1～1.5ng/L）；

9. 影像学改变，主要为MRI表现；

10. 肾功能正常；

0   4   中枢性尿崩症治疗    

激素替代疗法

1.去氨加压素(DDAVP)：为人工合成的加压素类似物。

其抗利尿作用强，而无加压作用,不良反应少,为目前治疗尿崩症的首选药物。

去氨加压素制剂的用法:

• 静脉注射：成人每天1-2次，每次1~4ug；儿童每次0.1~1ug。

• 鼻腔喷雾吸入：每日2次，每次10~20μg(儿童患者每次5μg,每日一次)。

• 肌内注射：每次1~4μg(儿童患者每次0.2~1μg)。由于剂量的个体差异大，用药必须个体化，严防水中毒的发生。

2.垂体后叶素：作用仅能维持3~6h，须多次注射，长期应用不便。主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症，每次5~10U，皮下注射。

其他抗利尿药物

1.氢氯噻嗪：每次25mg，每日2~3次，可使尿量减少一半。

其作用机制可能是由于尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加,到达远曲小管的原尿减少，因而尿量减少，对肾性尿崩症也有效。长期服用氢氯噻嗪可能引起低钾、高尿酸血症等，应适当补充钾盐。

2.氯磺丙脲：刺激AVP释放并增强AVP对肾小管的作用。

用药后可使尿量减少，尿渗透压增高，每日剂量不超过0.2g，早晨一次口服。本药可引起严重低血糖，也可引起水中毒，应加以注意。

3.卡马西平：刺激AVP分泌，使尿量减少，每次0.2g，每日2~3次。作用不及氯磺丙脲。

病因治疗

继发性尿崩症尽量治疗其原发病。

0   5   麻醉注意事项    

当尿崩症确诊后，治疗的目的是恢复血钠水平，出入量平衡防治液体超负荷。

1.合适的补液方案：每小时的维持量+2/3前一个小时的尿量；前一个小时尿量50mL+维持量。

液体的种类根据患者电解质检查结果而定，通常使用低渗和低钠液体，在使用5%葡萄糖溶液时需要监测血糖变化。

2.若尿量连续2h大于300mL/h，应每6h肌注或皮下注射1次5~10U的加压素或每8h静脉注射一次去氨加压素(DDAVP)0.5~2ug，或经鼻吸入10ug。

3.血管内容量恢复后，持续存在的高钠血症者可以使用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪50~100mg/d。