甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅第五期成功举办

2022年9月20日，由甘肃省麻醉质控中心主办，甘肃省人民医院麻醉手术科、甘肃省麻醉与脑功能临床研究中心承办甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅第五期在古麻今醉网平台上成功举办，截至写稿时收获超15万人次观看。

本次病例分享会由甘肃省人民医院阎文军教授、西安交通大学第一附属医院王强教授担任执行主席，西安交通大学第一附属医院李琛教授与甘肃省人民医院张惟惟教授进行病例分享。福建医科大学附属协和医院张良成教授，西藏自治区人民医院拉巴次仁教授，上海交通大学附属胸科医院吴镜湘教授，甘肃省人民医院达明绪教授与苟云久教授担任讨论嘉宾。 

#01 、开场致辞

甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅第五期如约而至，本次会议由李琛医师带来《胰腺神经内分泌瘤 (VIP瘤）手术麻醉病例》，张惟惟医生带来《例脑室腹腔分流术后低氧血症病例》，还有三位麻醉学界知名学者与两位普外科与胸科的医生作为讨论嘉宾。相信今日课程也会令大家学有所获，受益满满。

病例分享形式具有良好的实战意义，对临床指导意义更大。希望通过此类形式一方面提高广大青年医生的临床能力，另一方面加强对危重病人和特殊病例的处理，拓宽视角。相信两个精彩病例，与各位专家的到位点评、深入分析会让活动越办越好，受众更广，也祝愿本次会议取得圆满成功。

#02 、病例分享1

讲者∶李琛教授 西安交通大学第一附属医院

题目：一例胰腺神经内分泌瘤（VIP瘤）手术麻醉病例讨论

基本资料

1、症状∶患者男性，56岁，无明显诱因水样腹泻，4~5次/日，持续16年，口服奥美拉唑稍缓解，伴低钾血症（入院血钾1.9mmol/L），体重减轻5kg。

2、检查∶MRI提示胰腺占位，进一步行PET-CT提示∶胰头钩突肿块，奥曲肽分布明显增高，FDG摄取轻度增高，符合神经内分泌肿瘤征象，并肝脏S7段MT。

3、既往史：否认糖尿病、高血压、心脏病、脑血管病。20年前行右侧腹股沟疝修补术。吸烟30年，1包/天。

4、诊断：胰腺神经内分泌瘤（VIP瘤?），拟行开腹探查、肿瘤切除手术（2021年12月2日）。

5、术前治疗：静脉补钾、根据出入量补液，间断给予奥曲肽、奥美拉唑减少腹泻。

6、治疗原则：根治性胰十二指肠切除＋肝转移瘤切除术

VIP瘤

基本病理生理：胰血管活性肠肽瘤是胰岛D1细胞分泌血管活性肠肽( VIP）过多的胰腺内分泌肿瘤，又称为WDHA综合征。VIP可激活肠粘膜上皮细胞的腺苷酸环化酶（AC），小肠、结肠向肠腔内分泌大量水、Na+、Cl-、HCO3-等电解质，肾K+的被动吸收明显减少。VIP可刺激肾上腺激素释放引起继发性醛固酮增多症，进一步加重低钾血症。粪便中电解质排量很高，而出现严重的水样腹泻，可导致脱水、低钾血症和酸中毒。

临床症状

水样腹泻最突出症状，又称“胰性霍乱”。

低钾血症∶患者表现为乏力、腹胀。血钾多低于2.2mol/L。

无胃酸或低胃酸VIP对胃酸有弱抑制作用。

其他∶高血糖、高血钙、皮肤潮红、体重减轻、手足抽搐等。

麻醉计划

监测：BIS麻醉深度监测、有创动脉血压、血气分析、SpO2，HR，尿量

药物：TCI靶控输注、血管活性药物维持、循环稳定、防治术后恶心呕吐

体温及容量管理：加温毯、输液输血加温、EV1000血流动力学监测、优化容量管理

多模式镇痛：B超引导下TAP、阻滞、切口局部浸润麻醉+PCIA镇痛

术中管理

1.麻醉诱导

地塞米松 5mg、长托宁0.25mg、咪达唑仑 2mg、舒芬太尼 35ug、依托咪酯 14mg、罗库溴铵 60mg

麻醉维持：丙泊酚4~10mg/kg/h、瑞芬太尼 0.2ug/kg/min、七氟烷0.2~0.8%、右美托咪定 6~0.4ug/kg/h、罗库溴铵 50-60mg 间断推注

2.术后镇痛：切口局部浸润阻滞、超声引导下TAP阻滞、0.375%罗哌+0.5%利多30ml、PICA静脉镇痛、150ug舒芬太尼+10mg地塞米松+10mg地佐辛

3.AICU血气分析与转归

12月2日 18:40 入AICU :

血气：pH7.48 PaCO2 43.8 mmHg，K+3.3mmol/L 乳酸2.0mmol/L AB 32.7mmol/L SB 31.9mmol/L ABE 8.1mmol/L SBE 9.2mmol/L

12月3日 00:35: AICU拔出气管插管

00:40血气：pH 7.45 PaC02 44.8 mmHg，K+3.7mmol/L  乳酸2.4mmol/L AB 31.1mmol/L SB 30.1mmol/L  ABE 6.2 mmol/L  SBE7.2 mmol/L

07:28:血气：pH 7.41 PaCO2 47.4 mmHg，K+ 4.5mmol/L  乳酸0.9mmol/L AB 30.0mmol/L SB 28.3mmol/L ABE 4.5 mmol/L SBE5.4 mmol/L

15:06血气：pH 7.42 PaCO2 42.3 mmHig，K+3.9mmol/L，乳酸1.4mmo/L AB 27.9mmol/L SB 27.2mmol/L ABE 3.1mmol/L SBE3.5 mmol/L

12月3日17：00:转入普通病房

12月7日：出院。

代谢性碱中毒

发生率约占全部酸碱紊乱的50%，远高于酸中毒。据报道177例治疗结果中，pH7.54~7.56者，死亡率为40%，pH7.65~7.70者，死亡率为80%，pH7.55者，死亡率45%，pH7.65者，死亡率80%。

代谢性碱中毒病理生理影响

1，氧离曲线左移，脑、肾等组织器官持续严重缺氧，苏醒延迟、昏迷、谵妄、精神症状。

2，钙离子水平降低，引起手足抽搐和惊厥。

3，发生与钾缺失和严重心律失常的致命合并症。

氯反应性代碱（盐水反应性代碱）

低氯血症，会引起尿中H+排出增加，K+排出增加、NaHCO3重吸收增加，导致代碱的发生。并且这类代碱由于没有充分可与HCO3交换的氯，肾髓质依然保持对HCO3-的重吸收，低氯持续参与代碱的机制。

盐水反应性碱中毒治疗措施

1，氯化物和ECF缺失共存∶补充生理盐水。对于低血容量征象明显者，至少需要生理盐水3L，甚至5L。如果ECF正常，总氯化物缺失量估算公式∶0.2×体重（kg）×（血浆氯离子正常值-实测值）

2，低氯伴容量负荷过重∶如充血性心衰，不能输注Nacl，可以静脉输注Kcl来补充cl-。

3，低氯低钾碱中毒∶在生理盐水治疗方案中增加Kcl10~20mmol/L，静脉滴注。注意监测尿量，多次监测血钾浓度。

对静脉滴注Nacl和Kcl有禁忌症者∶

1，氯化铵∶外周静脉给药，输注率不大于300mmol/24h，肝肾功不全者禁用。2，乙酰唑胺∶250~500mg/d。碳酸酐酶抑制剂，通过碳酸酐酶抑制作用产

生利尿，主要排出NaHCO3-；适用于有足够肾小球滤过率、血肌酐小于354μmol/L者。

3，盐酸精氨酸∶5%葡萄糖1000ml稀释后静脉滴注15~20g于4h内滴完。 

4，盐酸缓冲液：严重代碱（pH大于7.55并存在肝性脑病、心率失常、洋地黄心脏毒性或精神改变患者），或常规方法无效、氯化铵和乙酰唑胺禁忌者。

代碱合并肾功障碍者∶常规透析液含有高浓度碳酸氢盐或代谢前体，可改用150mmol/L的灭菌Nacl溶液进行腹膜透析，静脉补充其他电解机。

年龄与血清氯化物浓度是心脏直视手术儿童常发生术后代谢性碱中毒的独立危险因素。婴儿应密切关注酸碱状态，并应考虑使用具有较低的碳酸氢盐或乳酸水平的透析溶液。

病例一讨论问题

1.代谢性碱中毒

2. 代谢性碱中毒病理生理影响

3.反应性代碱（盐水反应性代碱）

4.盐水反应性碱中毒治疗措施

1）对静脉滴注Nacl和KCl有禁忌症者应该怎么做？

2）对于代碱合井肾功障碍者应该怎么做？

王强教授

西安交通大学第一附属医院

在治疗VIP瘤的过程中，会存在很多处理不当的地方，重要的是血气分析，它是麻醉科医生最常用的一个手段。患者术后遇到的问题比预想中更多。麻醉科医生确实面临着很多外科内科疾病，扩大知识面，对每个疾病的病理都有一些了解，并正确处理这个疾病，对于麻醉医生而言是至关重要的。

拉巴次仁教授

西藏自治区人民医院

VIP瘤发病率是千万分之一，比较罕见，VIP瘤与胃泌素瘤的鉴别诊断主要依靠胃酸测定，与血清水平，有报道称VIP瘤可能促进一系列生长激素的释放，可以通过磁共振、内镜、超声等进行诊断。从病例分析中可得大致有50%属于碱的问题，VIP瘤属于功能性肿瘤，术中对肿瘤刺激会导致VIP瘤的释放，引起水电解质混乱，或者休克风险。病人应在进入ICU时，积极进行容量调控，纠正一些休克方面，严密监测内分泌，完成各种激素检查，降低手术风险。消化内科需要监测胃酸等情况，对水电解质混乱进行干预，可能需要使用一些生产抑制药物，在营养方面打造一个均衡的水平，经过一段时间治疗，可能手术进程会更加顺利。

达明绪教授

甘肃省人民医院

VIP瘤发生率非常低，占神经内分泌肿瘤的3%~5%左右。胃泌素瘤与VIP瘤症状相似，70%的胃泌素瘤患者多表现为水样泻，这是最具迷惑性的表现，诊断的时候先从胃泌素瘤开始，进行一些通用的肿瘤标注或者特殊检查，个人建议可以用类似生长素做一些治疗，可能有助于减轻症状，在术中发生问题的概率会小一些。此病例唯一的迷惑点就是在诊断上是胃泌素瘤，麻醉方面处理的非常好。因为病症罕见，诊断有误也是正常的，在以后可能碰到同类病人有腹泻症状，需要重点鉴定神经内分泌肿瘤可能会更好一些。腹泻是主要症状，术前用生长素处理发生水电解质紊乱的可能性会比较小。

张良成教授

福建医科大学附属协和医院

这是非常好的一个病例，在临床当中不多见，医生讲解详细，处理到位，诊断为胃泌素瘤。VIP瘤跟胃泌素瘤都有类似症状，如果病史中描述过相关症状，腹泻可能以脂肪泻为主，胃泌素瘤产生代谢性酸中毒更常见，可能是因为大量胃液留在胃里，不能进行循环，造成大量氢离子丢失。VIP瘤分泌的氢离子相对较低，甚至是无氢离子，两者症状有所区别，同样分泌很多胃液，VIP瘤分泌的胃液中酸性物质非常少，但是胃泌素瘤分泌特别多。

吴镜湘教授

上海交通大学附属胸科医院

两个肿瘤症状上有一些相似的地方，医生术前使用奥美拉唑进行缓解，一个是高胃酸，一个是低胃酸，这可能有助于我们鉴别诊断。经历这个病例以后，有可能推动一些临床改变，在这类肿瘤患者中，尤其是高度怀疑内分泌肿瘤的病人，术前可以进行血清、激素的筛查，胃泌素瘤术前数值偏高，VIP瘤术前通过血清检测手段进行诊断等，可能对于今后预防类似情况有一些帮助。

#03 、病例分享2

讲者：张惟惟医生 甘肃省人民医院

题目：一例脑室腹腔分流术后低氧血症病例

病例资料

一般情况：患者男性，79岁，体重∶55kg，BMI∶21.89kg/m2

主诉：反应迟钝、走路不稳伴尿失禁2月加重2周

现病史：2月前无明显诱因出现反应迟钝，走路不稳，尿失禁，当地医院考虑脑萎缩为求进一步治疗来医院神经外科治疗。患者痴呆，大小便失禁，近期体重无明显增减。

既往史：有慢性阻塞性肺部疾病，2年前因呼吸费力剧烈咳嗽入当地医院治疗，具体治疗不详。

个人史：饮酒史10+年，白酒100mL/日，吸烟史30余年，10支/天、无药敏史、手术史、输血史等

查体：

BP∶118/86mmHg，HR∶76次/分，RR∶18次/分，T∶36.3℃，SpO2:92%

反应迟钝，可对答，查体合作；心界无扩大，律齐，心音有力，心尖部收缩期杂音，无凹陷性水肿；两肺呼吸音轻，双肺未闻及痰鸣音、哮鸣音。神经系统检查未见明显异常。

辅助检查

血尿常规无异常，生化全套：白蛋白37.5g/L，凝血常规：D-二聚体0.82ug/ml↑

心电图∶窦性心律，左前分支传导阻滞

心脏彩超∶房室腔大小正常，二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减低，左室收缩功能正常，EF∶67%，FS:37%

胸部CT示∶双肺间质纤维化改变，双肺肺气肿、肺大疱形成；右肺中叶下叶后基地段及左肺上叶下舌段多发纤维条索灶，双肺多发结节。

颅脑CT示：脑积水、侧脑室旁间质脑水肿

颈部血管：双侧颈动脉内中膜增厚并球部斑块

术前评估与准备

入院诊断：脑积水、COPD、肺大疱、肺气肿

拟行手术：拟在全身麻醉下行脑室腹腔分流术

术前评估

1.麻醉风险评估

2.循环系统：Goldman心脏风险指数1级：5分：危险性<1%NYHA心功能分级工级：左前分支传导阻滞心血管事件风险评估：中度风险

3.气道评估：甲颏问距：6.5cm，颈部活动不受限，气管居中，张口度＞3指，Mallampati分级工级，无松动的牙齿

4.呼吸系统：Arozullah术后呼吸衰竭预测评分，术后急性呼吸衰发生率4.2%

5.肺功能检测是 “金标准"

6.ABCD评估工具可估测患者呼吸困难、症状恶化的相关程度，用于指导临床治疗。

病房准备：术前病房吸氧治疗（鼻导管1-2 L/min）、术前戒烟时间＞8周，减少分泌物和降低肺部并发症风险、使用的长效支气管扩张剂（沙丁胺醇）包括手术当天。

麻醉方案

麻醉策略：

1.预给氧(低压高频手控通气）缓慢顺序诱导。

2.脑灌注压。

3.保护性肺通气，防止肺大疱破裂。

4.充分镇痛、抗应激。

5.维持适当麻醉深度，注意呼吸，防止二氧化碳蓄积。

麻醉监测：

1.循环：ECG、 HR、 SpO2、ABP、尿量

2.体温监测

3.脑：BIS监测

4.呼吸：气道压、PETCO2、肺顺应性

5.血气分析：酸碱度、电解质、血红蛋白、血糖、乳酸、氧合指数

特殊药物：沙丁胺醇

防止肺大疱破裂，麻醉过程力求平稳，施行正压通气时，应在保证不缺氧的情况下，维持较低的肺泡通气。

术中管理

1.行Allen试验

2.建立有创动脉检测

3.面罩预充给氧5min ( 6l/min）

4.诱导结束左侧深静脉穿刺

肺保护：

潮气量：6ml/kg；维持气道峰压 < 30cmH2O；气道平台压 <15cmH20，另加PEEP 5cmH2O。呼吸频率调至10-12，吸呼比1:2.5，PaCO2上升速度<10mmHg/h、PaCO2 <65mmHg、pH值>7.20。模式：压力控制容量保证通气模式 ( PCV-VG)。

麻醉维持：

1.全身麻醉，静脉麻醉or静吸复合

2.无效腔增大，吸人麻醉药在 COPD 患者肺内的再摄取和分布情况难以估计 ，呼气末麻醉药浓度并不准确。

3.维持用药

丙泊酚3mg kg/h、瑞芬太尼 0.Iug kg/min、右美托咪定 0.2ug kg/h、维持麻醉深度。保温毯保温 (36°C）。

手术时长2h ，SpO2 97-99%

术中液体总入量1600ml，尿量200ml ，出血10ml术后带管送PACU

术后情况

患者PACU情况

16:15 剧烈咳嗽，咳痰BP178/120mmHg、HR110bpm，R35bpm，SpO2 91%;左上肺未闻及呼吸音，下肺呼吸音弱，双肺无哮鸣音。硝酸甘油50ug静注，乌拉地儿12. 5mg静注

16:50 剧烈咳嗽，BP200/100mmHg、 HR130bpm，R34bpm，SpO2 89%，硝酸甘油泵注、地塞米松10mg、氟比洛芬脂50mg，生命体征未明显改善，出现烦躁，气短，血氧饱和度末上升（鼻导管吸氧改为面罩6L/min）

18:35停硝酸甘油，携氧气枕回病房

术后第1天：神智清，引流管通畅

术后第2天：神智清，引流管通畅

术后第3天:拔除胸腔闭式引流管

术后第20天:康复出院

病例二讨论问题

1.该患者使用沙丁胺醇是否合理

2.拔管后剧烈咳嗽的原因

3.COPD患者肺大疱患者PEEP的设定

4.COPD肺大疱患者拔管注意事项

拉巴次仁教授

西藏自治区人民医院

沙丁胺醇属于短效受体，慢阻肺病人比较适用，长效的适用于中度以上的患者。术前给予支气管扩张主要是为了改变肺功能，但也要注意药物副作用，比如β受体阻滞剂可能会导致心动过速、血压波动，胆碱类药物也会增加谵妄风险。有时候也可以考虑用氨茶碱，也会诱发一些恶性心律失常，惊厥等，因此要定期监测浓度，综合而言，病人更适合用沙丁胺醇。慢阻肺拔管要分场合，因人而异，手术间拔，恢复后拔。如果准备在手术间拔，就减少一些麻醉镇静类药物的作用，阿片类激素药等等。因此病人首选吸入性美术学，我们医院使用的是瑞芬+右美。此外这种慢阻肺患者，要考虑停药时间，拔管半个小时、一个小时前可能就要停药，还不能有深镇静，不能缺氧。用药方面没问题，很多慢阻肺属于隔肌运动受限，肺容积等方方面面减小，预计插管风险会增加，本身慢阻肺就是独立因素，参与药量方方面面要做一个时间的缩短。早期拔管可能会缩短机械通气时间，减少并发症。我们也可以借助二氧化碳波形，考虑残余药物以及可能会引起的呼吸暂停或者二氧化碳，可能还需要降低吸收氧浓度，基本上维持氧饱和度在一个术前一个基线水平就可以了。

吴镜湘教授

上海交通大学附属胸科医院

病人的主要矛盾是COPD患者要做引流手术，COPD最核心的病理生理特点就是呼气性呼吸困难，一旦有吸烟导致炎症、小气道提前关闭加重等因素，就有可能加重患者症状。因此我们要围绕着解决小气道提前关闭问题处理。医生在整个麻醉当中的处理没有原则性问题，但是在苏醒期可能有一点瑕疵。手术做了保护性通气，但在苏醒期时病人有剧烈咳嗽，这是直接导致肺大疱破裂的首要原因。咳嗽以后的气道内压成倍增加，此类病人苏醒期拔管需要在一个相对较深的镇静下进行。因为沙丁胺醇使用时间比较长，我们要在围术期维持使用，或者暂时加大激素用量，对抑制气道反应性帮助较大。如果我们遇到类似病人，首先考虑用一些药物如丙泊酚缓解咳嗽，再用一些其他手段，比如说清理气道。另外比如苏醒期雾化处理，激素处理，保温纠酸，可能有助益。

苟云久教授

甘肃省人民医院

如果我们要做肺叶切除，肺功能一秒量如果大于1.5L就可以，如果大于两升，就可以做全肺切除，大于1.2L可以做肺段切除。憋气实验、爬楼实验、步行试验也可以评估。进行初步评估以后，再跟麻醉老师交流，一些特殊病例我们一定会提前跟麻醉老师沟通。我们医院麻醉科开设了麻醉门诊，其中很重要的一步就是麻醉术前评估。对于肺大疱，如果要做肺段切除或者肺叶切除时，我们会告诉麻醉老师双肺通气压力给到30mmHg，这是肺段或者肺叶切除以后残端可以耐受的压力。如果进行全肺切除，告知他们压力给到20~25，如果没有漏气，术后愈合就没问题。肺大疱病人没有封闭式引流，有特殊情况的时候，再根据情况做手术。

张良成教授

福建医科大学附属协和医院

刚才提到肺大疱病人是否必须引流，一般来说不会做预防性封闭引流。当然如果我们事先知道患者有肺大疱的时候，肯定会加倍小心。

吴镜湘教授

上海交通大学附属胸科医院

如果是肺大疱或者是COPD病人出现弥漫性肺大疱，做肺减容手术时，如果双侧要都要做，我们是要放预防性胸腔闭式引流，如果做单侧，说明另外一侧相对健康，不需要做，但是我们也跟会跟外科医生提前打好招呼。一旦术中出现这种类似于张力性气胸的问题，需要马上进行处理。假如出现了通气侧肺大疱破裂，因为插双腔管立刻阻断通气侧，可能需要把病人摆平，让外科医生先去放一个胸腔闭式，这是紧急处理的一个手段。因为术前评估还是非常重要的，可能术前判断也不能够完全预测术中是否破裂，具体还要根据各个地区、各个医院的经验判断，团队讨论之后共同决定放置与否。判断肺大疱破裂风险一般通过CT进行评估。

拉巴次仁教授

西藏自治区人民医院

作为高海拔地区，术中的氧分压不能达到内地的标准，慢肺阻病人达到88以上就可以了，但在我们那边普通老年患者氧分压70-80之间已经处于一个耐受状态了。因此我们评判病人，主要是依靠术前我们检查到的一个基本水准来评判。另外，心肺储备功能检查、活动耐量试验等也是适用的。

张良成教授

福建医科大学附属协和医院

这种COPD病人气道中可能有炎症，会比较敏感，如果他本身有肺大疱，我们尝试过用一种气管套囊，用这个方法也许有一些帮助。从这个病例来看，患者整体氧气偏低，但是整体肺功能没有大影响。

阎文军 教授

甘肃省人民医院

首先要解决呛咳，避免肺大疱破裂，病人躁动也要考虑发生原因，应该针对这些先去处理，我们在前期先看到了生命体征的改变，我是不赞成血压增高给降压处理。因为剧烈的呛咳高气道反应会引起血压增高，病人在剧烈呛咳时，分泌物相当多，怀疑跟长期吸烟有关，进行镇痛和吸痰处理后，给了降压药血压就会掉下来，不利于循环稳定。肺大疱病人做非胸科的肺减容手术时，如果是单侧肺大疱，单肺通气进行双腔气管插管，或者用封堵管可以作为一个备选方案，但是COPD病人肺大疱都是弥漫的，可能双侧都有，单腔管相对通气阻力更低。现在采用小潮气量，延长呼气时间可能更适合于病人。肺大疱破裂后再做双腔管更有帮助。

#04 、大会总结

阎文军教授：今天依旧收获满满，感谢汇报病例的两位老师，各位专家精彩点评，让基层麻醉医生更能够贴合临床麻醉管理。在麻醉过程中是可以存在持续质量提升和改进的，碰到了类似特殊病例，可以去根据经验改进工作流程，让麻醉质量更高，安全性更强。

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