贾珍教授：DRGs改革下的麻醉质量与安全思考

DRGs改革下的麻醉质量与安全思考

青海大学附属医院 贾珍教授

一、DRGs的概念与意义

DRGs-PPS：按诊断相关分组（diagnosis related groups）定额预付费制度。DRGs是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的方法，它根据住院病人的出院病例，按照ICD-10的诊断码和操作码，参照出院时主要诊断、手术处置、年龄、性别、合并症或并发症、出院转归和住院时间等病情和诊治内容，采用聚类方法将临床特征、住院天数和医疗资源消耗近似的出院病人归类到同一诊断相关组，并规定各组的编码和制定各组相应的偿还费用标准的一种方法。

（一）DRGs主要特点

1) 按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等特点对相关疾病进行分组；

2) 医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费付账，而是按病人所属的疾病相关分组付账。

这种付费模式等于把控制医疗费用的任务移转给医院及医师，医院只有以低于固定价格的费用来提供医疗服务,才能寻求盈利的空间。

（二）DRGs—般分配流程

首先根据病人的基本情况将病例按解剖学或按病因学的医学标准分成主要诊断（MDC）；然后对主要诊断按照有无外科手术来进行划分；最后根据主要诊断、手术治疗情况、次要诊断、并发症与伴随疾病的严重程度、年龄、性别及出院情况等分配一个DRGs。

（三）DRGs发展过程中的重要事件

1976-1979年，在美国联邦政府的资助下，耶鲁大学发展建立了DRGs；

1979-1982年，新泽西州率先推行DRGs；

1983年，美国将预付费制（PS）引入立法；

1984年，对DRGs研究深感兴趣的欧洲五国代表在巴黎召开会议，它们分别为法国、葡萄牙、荷兰、比利时及爱尔兰；

1990-2000年，在20世纪90年代至21世纪的最初几年内，比利时、英国、芬兰、法国、德国、意大利、西班牙、瑞典、瑞士、爱尔兰等国相继对DRGs进行测试并应用；

1996年，加州采用了入院时疾病情况指标（POA）；

2006年，纽约州公布了入院后潜在可预防的医疗并发症情况；

2008年，Medicare采用疾病严重程度可调整的DRGs（MS-DRG）作为支付依据；

2008年，CMS宣称要减少对入院后某些医疗并发症的支付；

2009年，佛罗里达州开始全州范围的协作，以减少潜在可预防的再住院发生；

2009年，马里兰州宣布自2010年起在预防再住院基础上调整对医院的支付情况。

（四）DRGs收费改革的意义

节约医疗资源；节约患方医疗支出；避免医保资金浪费；避免过度医疗，促使医、患、保三方共赢。

二、DRGs收费改革的优点与不足

（一）DRGs的优点

1.有效控制医疗费用的不合理上涨  

加强医疗质量管理；

主动降低成本；

缩短住院天数；

减少诱导性医疗费用支付。

2.有利于促进医院建立健全成本核算体系  

降低经营成本；

提高医院的经济效益。

3.促使医院加强对病人诊疗过程的管理  

促进疾病诊疗的规范化；

激励医疗机构提高服务质量。

4.可进一步促进医院标准化管理和医院 信息系统建设；    

5.促进合理医疗技术与设备的研究与发展，可限制高尖设备的过分使用；    

6.可作为评价医院病例组合、医疗质量的客观标准；    

7.可用于制定收支预算、拟订卫生服务计划和医疗市场调查研究等管理领域，解决科学衡量医院效率、效益的标准问题。  

（二）DRGs的不足

1.应用范围局限：专科性医院如儿童医院、精神病医院等无法运用DRGs方法做出合理分组被排除在统一的基于DRGs的医疗费用结算系统之外；

2.部分DRGs分类偿付标准不足，导致处于此类偿付标准内的病人看病难问题更为突出，时常出现医院推诿病人现象；

3.医疗创新技术、治疗方法等应用受制，一些贵重医药被束之高阁；

4.医院注重控制医疗资源的耗费，而放松对医疗质量的控制，可能导致医疗资源的使用不足，影响治疗效果，医患纠纷增加；

5.医院存在将病人诊断向偿付标准更高的DRGs分组转移、设法分解病人住院次数、过多依赖社区和康复服务的可能。

三、DRGs收费模式对麻醉科的影响

通过降低麻醉相关的医疗支出，提高医疗资源利用度。其核心是麻醉质量与患者安全！那么，如何提高医疗资源利用度呢？根据患者个体特征和手术特征区别配置医疗资源是应对收费改革的最好方法。

（一）低风险分组的基础要求

对于DRG分组中的Ⅱ级以下手术患者、手术难度和风险不高、手术时间不长、患者ASA分级Ⅰ或Ⅱ级、围术期麻醉风险较低的患者，易于控制医疗费用，应当：

保证基础的医疗资源配置就可以有效保障医疗质量与安全；

基本生命体征监护；合理的麻醉方式；常规的镇痛药物及血管活性药物。

（二）高风险分组的扩展需求

对于DRG分组中手术难度高、手术时间长、患者合并症复杂、ASA分级Ⅲ级以上、围术期不确定因素较多的患者，适当放宽区域医疗资源限制，有利于提高麻醉质量与安全，应当：

麻醉风险明显增高，需要医疗资源倾斜；

更加充分而精准的生命体征监测；安全且副作用轻微的麻醉药物搭配；更高水平的液体支持；全面而有效的生理环境维护等。

四、DRGs模式下麻醉科的可行性措施

DRGs改革背景下，麻醉科需要在现有的工作模式和收费模式基础上考虑一些新的举措以应对改革，避免出现提供了安全医疗服务但费用超支的情况。

（一）麻醉术前访视对病例诊断完整性的重视

（二）制定科学合理的麻醉临床路径

224个病种（单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式）临床路径已被证明能有效缩短住院时间并降低医疗费用。由于患者个体病情差异，麻醉方案因人而异，监护方法、麻醉用药、术中管理及耗材管理不尽相同，常出现应用过度或不足，导致围术期麻醉管理欠缺统一标准。

麻醉科也应依据循证医学原则，以临床指南为基础，按照患者的个体病情和手术情况对麻醉程序加以规定，即麻醉临床路径。

减少麻醉程序中不必要的差异；

指导各组患者的麻醉过程，如监护级别、输液要求、躯体状态维护的设备应用、麻醉药品及方案的选择、麻醉人员的资质要求等；

避免麻醉医生面对疑难危重麻醉时出现选择性困难；

保障麻醉质量与安全，提高麻醉工作效率，减少资源浪费；对麻醉医生的诊疗过程起到法律保障作用。

（三）加强麻醉科对科室资源和成本的统筹管理

应强化资源的有效配置，兼顾成本，科学管理。对于已常规开展的低风险麻醉，不断优化资源消耗；对中高风险麻醉，应倾斜资源配置；对新技术、新业务、新人才领域，应增加投入，加强技术与人才储备，保证学科发展水平以应对快速发展的外科医疗服务。

（四）将各种先进技术和设备运用于麻醉质量管理

运用大数据支持、云管理工具、质控平台、科研平台等手段科学麻醉管理。

五、DRGs模式对麻醉科的发展影响

三方共赢，医疗坏境和谐健康；

医疗资源最优化配置，避免浪费；

长期实践后可能形成一个个标准的临床路径，规范诊疗行为，提高医疗质量；

转变思维模式，变解决问题为预防问题，提升自身业务能力，注重麻醉质量与安全；

节约医疗资源，可持续发展！

专家简介

贾珍   教授  

麻醉学教授 主任医师 硕士生导师

青海大学附属医院手术麻醉科主任、麻醉学教研室主任。

中华医学会麻醉学分会委员

中国心胸血管麻醉学会理事

中华医学会麻醉学分会麻醉生理与生命学组副组长

青海省医学会麻醉学科分会主任委员

中国人体健康科技促进会麻醉与围术期科技专业委员会常务委员

中国医药教育协会麻醉学分会常务委员

中华口腔学会麻醉学专业委员会常务委员

中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会常务委员

中国整形美容协会麻醉与镇静镇痛分会常务委员

担任《中华麻醉杂志》通讯编委、《临床麻醉学杂志》编委、《国际麻醉与复苏杂志》编委、《青海医药杂志》编委、《麻醉安全与质控》杂志编委。

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

医学审核：何思梦博士

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