重度贫血晚期肠癌肝巨块转移患者应该手术还是姑息？广肿+中山中医精彩MDT病例分享

本期肿瘤医学论坛病例来自广州医科大学附属肿瘤医院，我们邀请中山市中医院结直肠癌MDT团队针对该病例不同阶段治疗方案的选择开展MDT讨论，并邀请专家进行提问和点评，供医学专业人士参考。

一、病例展示及MDT讨论

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中山市中医院影像科肖格林

CT提示盆腔偏左有一巨大包块，左边的盆壁、子宫颈、子宫左侧附件都有边界不清的包块，肠壁、肝脏有多发转移，肝左叶是巨大的巨块型占位，右叶也有一些小的结节。因为只有一期的图像，可能还有一些不能够完全反映出来。因此影像主要提示结肠的巨大肿块，盆腔的巨大包块，侵犯肠系膜，突破包膜，盆壁、附件都有侵犯，肝脏有转移。还需要评估肺部是否有异常。另外淋巴结显示不是很清楚，与周围融合在一块了。

中山市中医院病理科周梅

该病例是直乙交接处腺癌，活检诊断明确，肝内多发肿物。病理建议行肝穿刺活检，了解肝脏的病灶到底是原发性的还是转移性的，以决定临床分期和下一步的治疗方案。

中山市中医院胃肠外科张学峰

要注意到该病例是大便习惯改变伴出血住院的，血色素已经是58g/L，水平较低。目前根据相关检查，病例是比较晚期的肿瘤，不适合做手术，建议内科治疗。那么可以先输血，之后观察判断是否有再出血的情况。如果确实有再出血，就只能先手术介入。如果后续血色素能够稳定且没有再出血，就建议内科先做综合治疗。

中山市中医院放疗科刘晓东

肿瘤病灶距肛门14公分，因此放疗暂时不介入，需要内科或外科介入。

中山市中医院肿瘤科孟金成

请问是否有入院的其他补充检查？我们知道，卵巢转移占到肠癌的1.6%到7.2%，而直乙交界处的肿瘤非常容易转移到右侧附件。因为该患者是39岁女性，病灶位于直乙交界，所以需要排除卵巢转移，第一要完善卵巢两项，包括CA125和肝炎系列，第二要进一步做盆腔磁共振。从盆腔CT上看，盆腔肿瘤包块非常大，和附件也比较靠近，所以个人认为如果能把卵巢转移这一块排除的话会更好。

中山市中医院肿瘤科张华堂

  综合团队意见，影像科倾向于盆腔的直乙交界肿瘤，从分期来讲，T分期可能是T4，目前T4A可能性大。N分期目前无法判断，按照肿瘤这么巨大以及跟周围器官的界限，淋巴结无法做出非常清晰的判断，临床考虑可能是N+。考虑到肝脏左叶、右叶都有几个病灶，所以M分期是M1。按照目前的信息，对腹膜和肠系膜无法做出很精确的判断。病理诊断明确腺癌，综上，目前临床诊断分期可能是T4N+M1，TNM分期Ⅳ期。

Ⅳ期治疗目标我们团队可能选择姑息或者转化。目前诊疗策略更多需要考量患者的情况，虽然PS评分1分，但是贫血严重，所以我们在化疗方案的选择上倾向于双药化疗，若无活动性出血可以加抗血管靶向药。目前只做了组织病理诊断，可继续完善分子诊断后用双药或FOLFOX方案，可联合贝伐。

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肝脏CT三维重建评估  

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中山市中医院影像科肖格林

影像提示肝内最大的转移灶与肝中静脉左侧关系密切，肝右叶也有小病灶，左右半肝的体积分别约为30%和70%。因此影像需注意的是有多个肝脏病灶，且距血管较近。

中山市中医院胃肠外科张学峰

目前做了肝脏转移灶的简单复查，至于切除的直乙交界的位置，没看到影像图片，因此不知道是否有复发、转移。肝脏肿瘤目前仍较大，建议先做介入或者内科综合治疗。

中山市中医院肿瘤科孟金成

肝病灶未做Her2检测，建议完善。该患者贫血且经过手术，CRS评分5分，肝脏肿瘤负荷较大，适时联合肝动脉灌注化疗或肝动脉化疗栓塞等也是一个可选方案。全身治疗方面，患者已使用抗血管靶向加双药化疗，需要做疗效评价。

中山市中医院肿瘤科伍家鸣

从影像来看，通过FOLFOX联合爱必妥方案，应该达到了PR，如果外科或介入不做干预，内科可维持该方案的化疗，根据病情再跟进。

中山市中医院肿瘤科张华堂

综合团队意见，经过前期的手术和化疗，原发灶已经得到完整切除，肝内病灶通过化疗也明显缩小，达到了PR。但是肝内至少还有2个大病灶，且贴近肝中静脉。目前意见是肝内肿瘤暂时不太适合手术干预，建议继续全身治疗，待肿瘤缩小以后再视情况行手术或消融、介入等其他局部处理。

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中山市中医院影像科肖格林

目前CT主要关注腹膜后髂血管旁、盆腔左侧存在一些肿大的淋巴结，考虑有肿瘤转移、复发。肝左叶肿瘤已经切除了，肝右叶消融后无明显活性。肠道提示术后改变，无明显肿瘤复发征象。

中山市中医院放疗科刘晓东

复查发现腹膜后髂血管旁还有侧方淋巴结肿大，在没有发现其他病灶的情况下，可以考虑对上述淋巴结的引流区域做放疗。在放疗基础上加卡培他滨的同期化疗或加靶向治疗。

中山市中医院胃肠外科张学峰

手术做得比较漂亮。肝左叶切除后，受侵范围已减少。由于还是有转移灶，依据指南，个人建议内科综合治疗。

中山市中医院病理科周梅

分子检测现在基本上已经完善了，目前肝内的病灶免疫组化也提示是肠道转移的。个人建议继续完善Her2检测。

中山市中医院肿瘤科伍家鸣

内科方面，患者之前转化治疗用的是FOLFOX联合爱必妥，术后做了4程的FOLFOX方案化疗，现在病情再次复发进展，建议更换二线的伊立替康为主的方案。因为爱必妥已经用了6个疗程，建议抗血管靶向药换为贝伐珠单抗。因为这个患者比较年轻，我们认为可以用PCR方法再做一下这个金标准MSI的检测，给患者再多一点治疗机会。

中山市中医院肿瘤科孟金成

该患者CRS评分5分，虽然通过上半阶段的化疗联合抗血管靶向治疗包括手术后达到NED状态，但复发风险非常高。主诊医院做了4程的术后辅助化疗。个人认为这时其实NGS包括ctDNA等检测，对于分子分型的辅助治疗有很重要的指导意义。根据一些临床研究，我们建议是不是可以延长全身治疗的时间？包括我们本院也有一个临床研究，针对肠胃肝转移后达到NED后的继续用药的研究。因此，目前该患者一线方案用过后术后辅助方案达到PD，可以尝试重启一线方案，也可以启用二线化疗方案。

中山市中医院肿瘤科张华堂

综合团队意见，影像方面目前病灶还是局限在肠腔里面，主要是淋巴结还有肿大。病理方面因为已经再次出现复发转移，建议还是有必要再完善如Her2方面的一些分子病理或免疫组化或NGS、ctDNA，以作参考。下一步的处理，建议先做局部处理例如放疗，然后改用二线方案或FOLFIRI来做全身治疗，再根据Her2、NGS和ctDNA的情况决定进一步的治疗。

2022年7月14日肝脏CT和盆腔CT：  

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二、专家讨论

中山大学附属第三医院 胃肠外科 郑宗珩教授：

广肿第一次先做了盆腔的手术，说是把肿瘤切干净了。请问中山市中医院，贵院外科团队认为当时要输血，暂不考虑手术，那么除了手术还能提供哪些次选方案或替代方案？

中山市中医院MDT团队胃肠外科：

因为该患者是出血、梗阻住院的，所以可以先输血，如果血色素能够回升，就暂时进行内科化疗的综合治疗。如果梗阻继续存在，我们也可以先放支架通畅肠管，保守治疗。梗阻一般都可以缓解，不行就做肠道导管。但若出血确实止不住，那只能做手术。

从我们医院的实践来说，我们可能达不到R0切除，所以我的建议就是先止血输血。我们的方案一是先化疗，二是支架等保守治疗，手术是第三选择。

中山市中医院MDT团队肿瘤科：

对于体力状态较差的晚期肿瘤患者，在我们医院，经过输血或者营养支持以后如果情况好转，甚至可以使用三药加靶向治疗，达到最大程度的肿瘤退缩。

但如果患者反复出血，可以做介入栓塞、灌注化疗，甚至做造瘘，为后期的手术做更充足的准备。在腹腔热灌注方面广肿崔书中院长经验就十分丰富。所以我当时也有疑问，患者有盆腔转移包括肝转移，手术其实还是有明显的获益，但后期主要问题就是盆腔淋巴结转移。所以个人认为初始做手术还是有些仓促。

青岛大学附属医院 肿瘤科 吕静教授：

广肿汇报的病例资料非常完整，把影像学做动态展示，评估起来相对更完善，病例汇报也非常流畅。

第一个问题，请问中山市中医院，基线评估时，肝转移瘤是潜在可切的，即初始不可R0切除，但广肿还是用了CRS评分去体现肿瘤负荷较大的问题，这样是否合适？

第二个问题，肝转灶术前先做了局部切除，再用化疗加上爱比妥，然后做了肝的手术，术后继续用了化疗。请问中山市中医院怎么看待术后是否继续用爱比妥这个问题？

中山市中医院MDT团队肿瘤科：

就个人在内科的经验，这些评分都是对这个患者的病情的一个评估工具，我觉得在这里运用CRS评分系统来帮助我们对患者的预后包括术后复发的风险进行评价还是有意义的。

对于第二个问题，现在转移性结直肠癌经过转化治疗达到NED、实现R0切除的病例越来越多了，现在常规推荐是围手术期六个月的化疗。那么术后继续应用靶向的话现在是没有证据支持的，但是就我们中心来说，如果说患者本身病理类型比较差或者术后ctDNA阳性，总之就是对于这种复发风险很高的患者，我们觉得术后靶向的继续应用还是有潜在的获益。当然这可能还需要进一步的临床研究数据来支持。

在实际临床中，对于这样的病例，我们可能倾向于在术后再用一段时间的系统治疗，完成六个月的围手术期化疗，我们中心也在做一个临床研究，就是进行卡培他滨的维持治疗。因此对于这种高复发风险的患者，可能还不能把它简单的去跟Ⅲ期结肠癌的术后辅助来等同，可能还是要根据患者实际，例如通过ctDNA水平来监测术后的复发风险，以此决定治疗方案。

青岛大学附属医院肿瘤科吕静教授：

非常赞同第二个问题的回答。至于第一个问题，我想强调一点，就是CRS评分其实是用在可切除的肝转移瘤的评估，评估R0切除后复发转移的风险。所以如果判断这个患者是不可R0切除的肝转移瘤，其实就不必要用CRS评分了，因为已不存在复发风险的问题。 

三、专家点评

河北医科大学第三医院 胃肠外科 王贵英教授：

这个病例治疗相对比较规范，病例汇报很清楚，影像学显示也很好，病例总体感觉非常好，这体现了广州医科大学附属肿瘤医院的水平。

在MDT讨论时有一些概念可能需要界定清楚，比如说到底是转化还是新辅助？再比如一些评估手段，实际上蛋白和PCR监测结果是基本符合的，两者不符合率仅约5%-10%。另外，一些处理方式的表达可能欠妥，比如说通过输血是否能够止血？我们知道肿瘤的出血靠输血是止不住的。以及这个病例我们是否真的需要去确定卵巢有无转移？可能对于这么局部晚期的肿瘤来讲，卵巢是否转移就显得不那么重要了，因为局部处理时这些问题都是可以解决的。肝脏的转移才是最棘手的问题。

另外有一个有意思的地方是这个病例有不全梗阻，不知道肠镜是否能通过，因为我看腹部影像没有发现特别扩张的肠管。

总体而言，整场病例和讨论存在一些需要商榷的地方，我想这也正是MDT大赛举办的价值和意义所在，大家可以一起交流进步。 

四、指南时间

a. 根据CSCO诊疗指南2022，对于术后复发转移性结直肠癌，需要在MDT框架下对每一个病例进行个体化决策。

b. 根据ESMO转移性结直肠癌诊疗指南2016，在使用HIPEC（腹腔热灌注化疗）经验丰富的中心，对于有限腹膜转移的患者，可考虑进行肿瘤细胞减灭术和HIPEC，有可能延长生存期。

c. NCCN指南2021指出，术后ctDNA是Ⅰ~Ⅲ期结直肠癌复发风险升高标志物。CSCO指南2022亦更新注释：近期有研究显示，动态ctDNA监测有助于提前预警术后复发转移，但其是否应该被常规用于术后随访并指导治疗仍存在争议。

本病例来源于2022年结直肠癌MDT大赛广东地区决赛，仅供分享交流，禁止任何形式的转载和商用。

编辑：杜燕旋