世界关节炎日 | 天气转凉，你被关节炎困扰了吗？

每年的10月12日是“世界关节炎日” 据统计，目前全世界关节炎患者有3.55亿人，在亚洲 每6个人中就有1人患上关节炎这种头号致残疾病，人们常常将关节炎视作老年病，其实所有年龄段的人，甚至包括儿童都有可能患上此病，作为常见的慢性关节疾病，关节炎被称为“世界第一大致残慢性病”，又被称作“不死的癌症”。

为了更好地了解关节炎，今天小编就带大家一起学习探讨关于关节炎的鉴别与诊断思路，希望能给大家带来帮助~

常见的关节炎有哪些类型？

常见的关节炎有：类风湿关节炎（RA）、骨关节炎（OA）、痛风性关节炎(GA)、强直性脊柱炎（AS）、反应性关节炎（ReA）、炎性肠病性关节炎（IBDA）、感染性关节炎、银屑病关节炎（PsA）、系统性红斑狼疮（SLE）等等。

如何鉴别和诊断关节炎？

一、晨僵与关节痛的昼夜规律

晨僵现象与关节痛的昼夜规律可以将关节炎大致分为“炎症性”或“非炎症性”，确定治疗方向是“免疫抗炎”还是“理疗镇痛”为主。

晨僵者往往主诉下半夜开始，或早晨起床时关节疼痛僵硬、不适的症状加重，于起床活动后逐渐减轻。晨僵现象的持续时间短则十几分钟，长则大半天。有夜间疼痛、有明显晨僵者，往往提示该关节疼痛是炎症性的，多是与自身免疫相关的风湿病，即传统概念中的结缔组织病，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等等。

感染性关节炎会在夜深人静时疼痛加重，但通常没有晨僵现象，也没有晨起活动后减轻的规律。

二、年龄性别与症状

年龄与性别在关节炎的鉴别诊断中也有着重要的意义，在病人走进诊室问诊前通过观察就要有个大致的思维方向。

年龄性别：

青年男性要注意强直性脊柱炎（AS），尤其是以中轴或下肢为主的关节痛，如果再加上有夜间疼痛和晨僵，诊断思路就集中在AS方面，下一步就是检查HLA-B27、血沉、C反应蛋白，以及骶髂关节放射学检查，以确立诊断和了解疾病活动程度，40岁以后起病者极少考虑强直性脊柱炎。

成年男性如果以下肢为主，尤其是拇趾为主的关节肿痛，应先考虑痛风性关节炎，需要检测血尿酸；生育年龄女性极少患痛风性关节炎，因为雌性激素可以促进尿酸排泄，因此女性患此疾病主要见于更年期以后。

青年女性多注意系统性红斑狼疮，需关注皮疹、尿蛋白、抗核抗体谱检查。

中年女性，尤其是更年期前后女性，主诉浑身疼痛，而各种检查包括血沉和C反应蛋白均正常，伴有焦虑、睡眠欠佳者，需注意纤维肌痛症；全身疼痛伴有贫血者，注意多发性骨髓瘤。

50岁以上以膝关节疼痛为主诉者，注意膝关节骨关节炎。50岁以上以手指远端指间关节疼痛硬结为主诉者，多是手指骨关节炎。

老年人经常腰酸背痛，白天活动后加重，夜间不痛，无晨僵现象，注意骨质疏松。而老年人经常颈肩背臀部酸痛，夜间加重，晨僵明显，白天活动后有所改善，其他检查几乎都为正常者，高度考虑为风湿性多肌痛。

症状：

关节疼痛伴有常发口腔（每年超过3次），要注意白塞病。 关节疼痛伴有多个指甲损害者，要注意银屑病关节炎。 关节疼痛伴有经常性腹泻者，要注意肠炎性关节病。 关节疼痛与活动的关系也很重要，活动后症状减轻，提示自身免疫介导的炎症性病变。活动后症状加重，则提示是退行性病变（如骨关节炎）或机械性因素（如椎间盘突出）导致的疼痛。

关节疼痛休息不能缓解、长时间不活动反而更痛或僵硬，则提示免疫介导的风湿病，如类风湿关节炎。

感染性关节炎既有夜间疼痛加重，又有活动后症状加重的特征。感染性关节炎通常是关节受累，X线影像可见局部严重骨质疏松，CT或MRI影像见骨内有梗死性病灶。

三、关节肿痛多寡与持续时间

受累关节多少，对临床判断病变的性质也有重要意义。愈多关节肿痛，愈是支持类风湿关节炎；少数几个关节肿痛注意外周型的脊柱关节病；单个关节肿痛时需要注意排除感染性关节炎。

多关节肿痛关节肿痛超过6周者，需要考虑侵蚀性的风湿病，如类风湿关节炎、脊柱关节病，也需排除感染相关的反应性关节炎。

骨关节炎的早期多是间歇性的关节疼痛，继发滑膜炎时出现关节肿胀，多持续1～3周，严重者也可超过6周。

红斑狼疮的关节痛可以是固定的，也可以是游走性的（肿痛此起彼伏，在肿痛持续数小时~数天后自然消退）。风湿热的多关节炎呈游走性。

脊柱关节病的外周关节肿痛常常是不对称的和变换部位的，例如“今年左踝关节肿痛，明年右膝关节肿痛，再过几个月又左膝关节肿痛”等等，每个部位的疼痛持续时间为数周～数月。许多非风湿病专科的医生将此误认为是“游走性”和“非侵蚀性”的关节炎，而误诊为风湿热的多关节炎。

四、根据受累部位推导疾病诊断

各种关节炎多有自身好发部位，有经验的医生往往会根据受累关节，结合其他伴随的临床特征进行鉴别诊断，作出快速、准确的判断。

脊柱：

累及脊柱的风湿病主要是脊柱关节病，尤其是强直性脊柱炎。骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现和鉴别诊断的关键。但由于骶髂关节是不活动的关节，多数骶髂关节炎仅表现为轻度的酸胀或胀痛，较少成为患者的主诉。多数强直性脊柱炎就诊时的主诉是腰痛、颈痛、肩痛、髋痛或下肢大关节痛，临床医生在给病人检查时，往往是只注意检查主诉的疼痛部位，而忽略了骶髂关节。

对强直性脊柱炎患者，强调做骶髂关节的MRI，通常平扫足以在T2WI脂肪抑制下可见骶髂关节的骶骨或髂骨侧的骨髓水肿。

上肢关节：

类风湿关节炎可以累及上肢任何关节，而其中腕关节、掌指关节和近端指间关节是通常受累的关节，而远端指间关节很少受累。受累的指间关节呈梭形肿胀，后期关节变形、脱位出现掌指关节的尺侧偏斜、手指的天鹅颈畸形等。

手部的骨关节炎则主要累及远端指间关节、近端指间关节或第一腕掌关节，几乎不累及掌指关节和整个腕关节。

远端指间关节是否受累，常常成为类风湿关节炎与骨关节炎的鉴别要点。虽然银屑病关节炎也常累及远端指间关节，但大多伴有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤也或多或少可找到典型的银屑病的皮肤改变。

单独一个肘关节疼痛，多考虑肱骨外上髁炎（网球肘）。各种风湿病都可累及肘关节，但很少单独累及肘关节。

单独一个肩关节疼痛，多考虑肩周炎。其它各种风湿病都可累及肩关节，但很少单独累及一个肩关节。

下肢关节：

最常累及髂关节的是强直性脊柱炎，当下肢大关节不明原因肿痛，而局部X线检查呈阴性者，首先考虑强直性脊柱炎，且建议检查髂关节。单个髋关节病变者，要注意髋关节结核。

髋关节疼痛还需注意是否为股骨头坏死（尤其是激素治疗者），股骨头坏死与髋关节结核有时在X线平片检查时容易误判，MRI对二者的鉴别诊断更有意义。从症状学的角度：髋关节结核有夜间疼痛，而股骨头坏死的疼痛多发生在活动时。

膝关节疼痛很常见，老年的膝关节疼痛，常见于骨关节炎；青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。

各种风湿病都可累及踝关节，老年人的足跟骨刺疼痛考虑骨质增生，青少年则考虑脊柱关节病。

第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风性关节炎。女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎；此外类风湿关节炎、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。

五、影像学检查

X线影像学检查：

关节炎的鉴别与诊断离不开影像学的帮助，其中X线是较为常见的影像学检查方法之一，因骨质含钙量较高，对X线吸收较多，可以清晰地显示关节的大体轮廓，在关节缘骨质增生及软骨硬化、关节间隙变窄、膝关节骨性关节炎的初步诊断上X线影像学检查具有较大优势。

而针对结构复杂、容易重叠（如骶髂关节）的部位，由于X线影像学检查对关节骨软骨组织的分辨率较低（如关节软骨毛糙、变薄及缺损、关节积液等软组织病变），故难以满足临床诊断需求。

MRI影像学检查：

MRI通过不同的加权显像层面，具有组织分辨率高、多序列多方位成像的优点，能够检查出软组织的病变情况以及韧带受侵情况，清晰地显示各种程度的炎症水肿，在软骨下骨质囊变、关节腔内游离体、关节软骨毛糙等软组织损伤、滑膜增厚、韧带损伤、关节积液、半月板病变、腘窝囊肿、关节周围肌间隙水肿、关节积液、关节软骨侵蚀、滑膜和韧带侵蚀的检查上MRI更胜一筹。

MRI检查有利于结合临床特征，准确地判断病变的性质，提高临床诊断能力。与X射线相比较，其对关节骨质病变的情况具有较强的完整性。

六、实验室检查

骨关节炎患者血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围内。若患者同时有滑膜炎症，可出现C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)轻度增高。继发性OA患者可出现与原发病相关的实验室检查异常。

据中国类风湿关节炎直报项目数据显示，我国类风湿关节炎患者，从出现症状至明确诊断的平均时间间隔在2年以上，大多数患者未得到及时和早期诊断，错过了早期治疗的好时机，因此对关节炎要早预防、早诊断、早治疗，防止致残。

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