经尿道前列腺切除术

Transurethral Resection of Prostate

Madhu S. Agrawal and Dilip K. MishraPages:S-29–S-34Published Online:26 September 2022https://doi.org/10.1089/end.2022.0305

经尿道前列腺切除术

几十年来，经尿道前列腺切除术（TURP）一直是手术切除肿大的前列腺腺瘤的“黄金标准”，尽管出现了多种微创替代手术，但仍可能保持这种标准。TURP经受住了时间的考验，而替代方案却相继出现，正如我们多年来所目睹的那样。随附的视频演示了TURP在前列腺腺瘤病例中的完整步骤，突出了切除原理和技术的重要细微差别。

精选视频

介绍

几十年来，经尿道前列腺切除术（TURP）一直是手术切除肿大的前列腺腺瘤的“黄金标准”，尽管出现了多种微创替代手术，但仍可能保持这种标准。TURP经受住了时间的考验，而替代方案却相继出现，正如我们多年来所目睹的那样。

迹象

TURP 的适应症包括中度 （8–19） 至重度 （20–35） 下尿路症状 （LUTS）， 药物治疗无反应， 难治性尿潴留伴至少一次尝试切除导管失败，以及伴有背压变化的慢性尿潴留导致肾盂积水和/或肾功能不全。TURP 也适用于良性前列腺增生的并发症，包括复发性尿路感染、复发性肉眼血尿、膀胱憩室和膀胱结石。1

术前准备

对于准备接受 TURP 治疗的患者，必须优化心脏、肾脏、呼吸状态、血糖控制和一般改善生理储备。2除了彻底的一般体格检查，包括腹部和外生殖器检查外，直肠指检是强制性的。除常规血液检查外，血清前列腺特异性抗原也可用于排除恶性肿瘤。需要对肾脏、输尿管和膀胱进行超声检查，并对前列腺进行经直肠超声检查，以准确评估前列腺体积和排尿后残余尿液。对于排尿的患者，需要进行尿流测量以评估流出道梗阻的程度。对于诊断不确定且怀疑潜在神经系统病因，应进行压力流检查（膀胱测量或 CMG）。对于有感染证据的患者和留置导管的患者，应给予抗生素治疗。1

患者定位

改良的碎石术位置是 TURP 的首选位置。应避免标准碎石术或延长碎石位置。应注意避免髋关节过度伸展，并应为由于骨突出引起的压力点使用足够的衬垫支撑1 (图 1）。

图 1.定位。

手术步骤

该过程从诊断性膀胱尿道镜检查开始。如果发现外侧口狭窄，可能需要切口或肉瘤扩张。如果发现尿道狭窄，则在引入切除镜之前进行尿道扩张。在致密性尿道狭窄的情况下，可能需要正式的内部尿道切开术。

TURP 中已经定义了几种切除技术。最流行的技术之一是巴恩斯方法，由布兰迪推广，涉及由内而外的切除（图2）。Nesbit多年前描述了另一种方法，包括沿着胶囊切除，这是一种用切除环对腺瘤进行去核（图3）。鉴于目前对前列腺腺瘤的内窥镜摘除术的兴趣，这种方法今天值得更多关注。Nesbit手术沿着囊的侧叶周围工作，将侧叶一个接一个地放下。落到地板上的去血管化侧叶在末端相对容易地切除，如果存在，则与正中叶一起切除，以完成该过程（图4）。

图 2.巴恩斯切除技术。

图 3.内斯比特的切除技术。

图 4.内斯比特的程序步骤。

26F尺寸的再切除镜，即伊格莱西亚斯连续灌溉型，是最常用的设备（图5）。切除从12点钟位置开始，即前部的位置，并进展到膀胱颈和前列腺囊的圆形纤维变得可见的深度。然后根据外科医生的偏好逐一开始侧叶的去核。对于右叶，切除沿胶囊逆时针方向向下进行至7点钟位置（图6）。

图 5.仪器。

图 6.（a）和（b）右叶切除术。

沿着囊切除前列腺组织导致外叶内侧朝向地板下降，在此过程中使叶血管脱血，现在仅附着在地板上。一旦右叶的切除完成，左叶的切除从12点钟位置再次开始，沿顺时针方向下降到5点钟位置。

现在，该过程通过收获5点钟和7点钟位置之间掉落的侧叶以及正中叶（如果存在）来完成。切除的最后一部分可以相对容易地完成，因为侧叶在横向与囊分离后已经去血管化。应避免在膀胱颈水平处进行深部切除，以防止破坏三角肌。最后，完成前列腺顶端部分的切除。

必须注意避免外括约肌受损。在大多数情况下，切除的远端范围不应超出维鲁莫塔努姆水平，但延伸到维鲁蒙塔努姆以外的极大腺瘤除外。在 12 点钟位置进行切除时应谨慎进行，因为外括约肌损伤最常出现在该位置。止血是通过在胶囊水平处凝固出血器获得的（图7）。一旦确认止血，将进行切除组织的抽吸。该过程以放置三向Foley导管结束，具有温和的牵引和盐水冲洗（图8）。

图 7.（a）和（b）止血技术。

图 8.（a）和（b）导管放置。

术后护理

通常在术后期间继续用预热盐水冲洗，直到尿液完全清澈。Foley 导管上的牵引通常在 2 至 4 小时后释放，除非有持续性血尿。大多数患者在手术后2小时允许口服液体，并在术后第一天进行门诊。

应保持高度警惕，以便及早识别术后并发症。术后监测血红蛋白、肾功能和电解质是强制性的。抗生素通常持续使用，直到患者无导管，如果有术前尿路感染，则持续更长时间。

患者在 48 至 72 小时后接受无导管试验，并在排尿满意后出院。在选定的患者中，可以在术后第1天进行排尿试验，患者也可以在术后第一天出院。

故障 排除

大前列腺的 TURP 可能与更长的手术时间和更高的发病率相关。这些问题主要是由于灌溉液的吸收增加和失血。在这种情况下，有必要提前终止手术，以尽量减少发病率。然而，不完全切除术与反应性和继发性出血、感染和早期复发的发生率较高有关。3

在这种情况下，建议对前列腺进行“半切除”，这涉及切除前列腺的一个侧叶以及正中叶（如果存在）。前列腺血切除术的疗效与标准TURP在大前列腺患者中的疗效相当，但具有降低发病率的额外优势。4

仪器列表

现代高频电外科发生器，26F切除镜（连续流量切除镜，Iglesias品种），工作元件，切割回路，30°透镜，三通Foley导管（18F或20F）（图5）。

替代技术

TURP通常使用单极电外科能量进行。5然而，近年来，用双极透热取代单极能量的趋势越来越明显。使用双极技术切除的技术和手术程序与单极技术相同，其主要优点是用盐水切除而不是使用甘氨酸作为灌洗液。

双极 TURP 涉及等离子体动力学技术，用于在切割回路周围生成等离子体，从而轻松切割前列腺组织，并具有出色的止血性能。双极技术的优点是电解质失衡和经尿道切除综合征的风险较小，传导创伤（即组织炭化）较少，止血效果更好，导管时间更短。双极性技术已被证明是安全有效的。这种方法在大腺瘤病例中特别有用。

临床结局

“医疗保健政策和研究机构”小组进行了一项荟萃分析，发现TURP的结果明显优于其他侵入性较小的方式。6随着时间的推移，手术的发病率和死亡率稳步下降。该手术的死亡率约为0%至0.25%。7发病率和死亡率的下降可归因于军备的改进，技术的改进和更好的教学方式。

以下是Ahyai等人进行的荟萃分析的结果8关于良性前列腺扩大（BPE）引起的LUTS经尿道手术后的功能结局和并发症，包括23项不同的随机对照试验（RCT），共2245例患者：

科尔努等人进行的另一项荟萃分析9关于TURP后的结局，包括总共69项随机对照试验（8517名患者），发现双相经尿道前列腺切除术（B-TURP）与围手术期并发症发生率较低有关。双极手术与较短的导尿时间相关（平均差：17.14分钟;p<0.00001）和较短的住院时间（均差：0.79天;p = 0.003）。

B-TURP组的直接并发症也较少，输血率显着降低（OR：0.49;p = 0.0009），血红蛋白下降（均差：0.43;p <0.00001），凝块潴留（或：0.47;p = 0.0002），术后尿潴留（OR：0.68;p = 0.04），并且再手术率（OR：0.43;p = 0.02）。

B-TURP和单极经尿道前列腺切除术（M-TURP）在国际前列腺症状评分（IPSS），QoL评分，排尿后残留物（PVR）和前列腺体积方面没有显着差异。B-TURP程序似乎与较高的Qmax有关。在12个月的随访中，M-TURP和B-TURP后尿道狭窄、膀胱颈挛缩、压力性尿失禁和整体再手术率相似。

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