局部体温过低下的机器人肾移植

局部体温过低下的机器人肾移植

Robotic Kidney Transplantation Under Regional Hypothermia

Rajesh Ahlawat

Pages:S-18–S-24

Published Online:26 September 2022

正在描述局部体温过低下的机器人肾移植（RKT）技术。所有需要肾移植的患者均可使用，但有一些相对禁忌证。与开放性移植不同，RKT是一种经腹膜手术。患者仰卧位，低位碎石术，逆向特伦德伦堡位置 15°至 20°。端口放置类似于标准的根治性前列腺切除术，在脐部放置多端口装置。收获后的移植物需要在工作台上进行特殊护理，以连接所有血管通信，并放置在纱布夹克中以便于处理。移植床准备后，移植物通过脐开口引入腹膜腔，并用冰泥放置在膀胱皮瓣床上以治疗体温过低。肾静脉和动脉的端对侧血管吻合术是移植物位于盆腔中空和肾脏血管中，横向朝向髂外血管。血管吻合术后，移植物横向旋转至髂窝，用预先形成的腹膜瓣固定。对受者进行输尿管支架置换术，使用膀胱外技术进行。用于引入移植物的外部开口和机器人端口开口在离开排水管后关闭。术后 （PO） 护理和 PO 免疫抑制与开放性治疗类似，但引流治疗除外，引流在第二次 PO 日移除。肥胖的受体和多个移植血管可以在RKT期间使用所述技术舒适地处理。遵循某些检查点以避免出血很重要。在移植物和患者生存率分别为 95.2% 和 94.5% 的情况下，RKT 结局在已发表的数据中不劣于开放技术。RKT 的 PO 疼痛、伤口感染和有症状淋巴蕈出的发生率较低。

迹象

肾移植适用于所有需要肾脏替代治疗的 IV 期慢性肾脏疾病患者。肾移植可以用传统的开放或机器人辅助腹腔镜方法进行。机器人辅助肾移植（RAKT）可以取代所有患者的开放技术，但那些由于小尺寸或腹膜腔受损而可能无法容纳端口和位置的患者除外，或者耐受RAKT所需的特伦德伦堡位置和气腹（心肺储备不良）的患者。某些相对排除标准是：

既往接受过大手术或脓毒症的患者

髂血管有明显动脉粥样硬化性疾病的患者（用多普勒前置治疗进行评估）

<15岁儿童

肥胖或高体重指数不是禁忌症。这些患者被拒绝进行开放移植，但已经成功地通过机器人移植。

术前准备

术前 （PO） 评估和准备与常规开放性肾移植 （OKT） 的评估和准备相似。所有潜在受者均接受髂血管评估，以排除严重的动脉粥样硬化性疾病。移植物定位通常计划在右髂窝进行。左窝的使用可能适用于右髂血管有严重动脉粥样硬化性疾病的患者，或既往食用过的右髂窝移植失败（第二次移植）或其他手术的患者。根据肾移植中心的方案，患者准备充分的透析和适当的免疫抑制。

手术步骤

RAKT的手术技术之前已经发表，尽管不同的机器人和仪器的可用性可能需要进行一些更改。

1. 患者定位和端口放置

与根治性前列腺切除术一样，在麻醉和放置管路后，将患者置于低位切口术，特伦德伦堡倾斜15°至20°。手臂放在旁边。肩膀和胸部有充分的衬垫和固定，以防止因位置而打滑。

我们将GelPOINT设备（应用医疗）放置在具有4至5厘米垂直脐周切口的位置。切口和直肠鞘以整个长度打开，以允许引入四个手指。腹膜在切口线处打开，并固定设备。该设备包含镜头端口以及辅助端口。它提供了双重目的，即能够使用改良的Toomy注射器放置冰浆以治疗局部体温过低，以及将移植肾放入腹膜腔。两个用于右臂和左臂的机器人端口放置在距离GelPOINT设备的侧缘4厘米处的脐带水平。第四臂端口放置在距左端口8厘米的髂窝中，用于将移植物放置在右髂窝中，反之亦然。一个12毫米的辅助端口放置在对侧翼。机器人停靠在两腿之间。如果需要，患者也可以置于仰卧位，斜向机器人对接。对于髋关节活动受限的患者，后一种体位可能更可取。®

2. 床铺准备

仪器以外部髂血管为中心。另一方面，使用非显性和热剪切的双极装置，腹膜在右侧髂外血管的前切开，髂外动脉和静脉从周围的淋巴管中解剖。可能没有必要分割或切除淋巴管，除非这些淋巴管体积庞大且在吻合期间可能干扰。从髂分叉水平到腹股沟韧带，动员血管以获得足够的长度来放置夹具以进行吻合。一些髂内静脉支流可能需要修剪和分割，或连续连接，以便在两侧安全地放置斗牛犬夹。

髂血管上的腹膜切口从切口中心向外延伸为“T”形切口（图1），两个三角形皮瓣凸起，近端抬起盲肠，远端直至腹股沟韧带。这会产生两个三角形皮瓣，用于血管吻合术后髂窝移植物的腹膜后化。

图 1.通过分离髂外血管和腹膜切口进行床准备。

将Foley导管就位后，膀胱将下降直至耻骨联合。膀胱充满150 mL生理盐水，并在移植一侧进一步解剖，以清除膀胱造口术的空间。在拟移植的一侧的输精管/圆形韧带后面创建一个窗口，以允许输尿管椎弓根通过。在输尿管再植这一侧的预期输尿管线上做一个小的斜切口。粘膜下平面是使用锋利的剪切力形成的。我们更喜欢在近端创建一个小的逼尿肌隧道。通过该隧道放置一个环，以允许下面的输尿管通过。在逼尿肌切开术切口远端的膀胱粘膜被切开，并在黏膜切口的远端留下一个停留缝合线。

移植床的准备工作现已完成。

3. 移植物准备和体温过低

在相邻的房间中，从供体处收获移植物。收获后移植肾的制备对于机器人肾移植非常重要。所有通信都是缝合线并切割的，同时对移植物进行脱脂。移植物被少量的冰泥包裹，并用纱布覆盖。纱布有一个小开口用于肺门结构（图2）。血管通过这个孔被引导，纱布护套被覆盖，缝合线横向固定，识别横向边界。缝合线的长丝末端留在上极以进行识别。从下端出来的输尿管标志着移植物的下端。这件夹克可以抑制肺门周围脂肪，而血管清晰可见。更重要的是，夹克允许用机器人仪器抓取并在腹膜腔中移动移植物以进行定向。

图 2.嫁接夹克准备，血管通过孔出来。

使用带有切除前喷嘴的Tomey注射器将细冰浆推入GelPOINT装置，并将其放置在膀胱瓣上的临时移植床上。最初使用约100 mL冰泥，每个注射器提供50 mL冰泥。如果手术时间延长，可以在手术过程中放置更多的冰。移植物现在通过GelPOINT装置放置在腹膜腔内，盖子被锁定，机器人对接。

4. 静脉吻合口

移植物定向并放置在骨盆空腔中解剖的髂外血管的内侧。从夹克中出来的肾血管面向血管，而下极（与输尿管一致）朝向膀胱。由助手通过辅助端口递交的斗牛犬钳放置在所选吻合口部位周围的静脉的近端和远端控制。在开始吻合之前，在选定的部位切开髂外静脉并用盐水冲洗。使用CV-6聚四氟乙烯（PTFE）缝合线与9mm针头，端到端，连续地吻合到髂外静脉。这种PTFE缝合线比聚丙烯缝合线更受欢迎，因为它更容易处理。单丝不可吸收缝合线没有记忆力，并且足够坚固，可以由机器人仪器处理。

这种双端缝合线的一端有15厘米长的静脉。在远端开始吻合更容易，在后壁运行。在前方之前，在下端打结以转身（图3）。在最后一条缝合线之前，用肝素盐水冲洗吻合口。静脉吻合完成后，钳夹肾静脉，恢复髂静脉连续性，先取下近端钳，然后释放远端。

图 3.完成末侧静脉吻合术的后层。

5. 动脉吻合术

与静脉一样，髂外动脉的选定节段使用斗牛犬钳进行隔离。做一个小的动脉切开术切口，并使用通过GelPOINT装置插入的3.6或4.0mm主动脉冲头创建所需的开口。通常的冲头长度可能会不足，并且我们为此目的制造了较长的主动脉冲头。动脉段被冲洗，同一CV-6 PTFE缝合线的10厘米第二端用于静脉，用于动脉吻合。端对侧吻合术以静脉吻合术的方式进行（图4）。大型针头驱动器用于惯用手，而另一只手的黑色钻石镊子用作DeBakey镊子，以固定和展开以正确识别边缘。吻合完成后，钳夹肾动脉，钳子从髂外动脉释放，首先远端。检查吻合部位是否需要任何其他缝合线。一些形成动脉孔的渗出物在短时间内自行停止。

图 4.开始端对侧动脉吻合术。

6. 血运重建和移植物固定

腹内压从10 mmHg降至8。将纱布从移植物上切除并取出。肾脏表面的一些穿孔器可能需要用双极能量治疗。检查移植物的颜色和弹性。一旦吻合口的完整性得到确认，移植物将横向翻转180°，并将先前制备的两个腹膜瓣带到肾脏上并使用夹子固定在髂窝中的肾脏（图5）。这确保了血管不会因移植物的扭转或移动而扭结。它还允许在术后安全地经皮进入肾脏进行超声引导下活检，这不是肾移植后罕见的事件。

图 5.用腹膜瓣固定髂窝移植物。

7. 输尿管卵巢造口术

输尿管在输精管和先前制造的逼尿管下方引出。4-0聚二氧环酮缝合线（PDS），连续缝合，用于输尿管造口。首先缝合内侧层，然后是侧向层（图6）。在第一层完成后放置支架。现在使用 3-0 V-Loc 缝合线在输尿管上方闭合逼真。®

图 6.输尿管造口。

8. 排水和封口

将排水管（通常为24F）放置在道格拉斯的袋子中，通过右侧侧辅助端口位移植物的移植物。额外的扁平引流管可通过左侧的第四臂端口放置，并放置在膀胱前方。机器人在移除GelPOINT设备后与坞站断开，端口位和脐带切口被关闭。

在将患者转移到移植重症监护病房之前，需要进行台上血管多普勒研究，以确认移植物的血运重建。吲哚哚哚青荧光摄像也可用于评估术中输尿管和移植物灌注。3

邮政信念护理

RAKT病例的PO护理类似于使用开放技术移植的护理，除了管理引流管。免疫抑制根据机构方案，类似于开放对应物。根据协议监测血细胞比容和肾功能。在 PO 第 1 天送出液体进行液体肌酐测量。如果正常，则在第 2 天移除排水管，无论排水量如何。与开放性移植不同，引流液以机器人方法吸收，可自由进入腹膜腔，淋巴膨出的风险很小。如果需要，可在 PO 病程期间轻松进行经皮移植物活检。4Foley 的导管在 PO 第 4 天取出，患者可能在第二天出院。

故障 排除

仪器列表

技术的替代或修改

像所有不断发展的技术一样，每个外科医生都会根据自己的舒适程度修改手术。该技术有一些值得一提的修改：

使用不同的途径放置移植物

使用普凡氏切口放置移植物并避免脐带多端口装置。6

优点：节省凝胶点设备的成本

缺点：需要在脐上区域进行横向切口，需要关闭血管吻合后放置移植物，消耗宝贵的时间。在紧急情况下，即时手动访问是 GelPOINT 设备的另一个优势。

在多胞胎女性中使用阴道方法放置移植物可避免脐带或脐上切口，并使手术更具装饰性。7

避免经腹腔：腹膜外方法也已尝试用于机器人移植，如果怀疑腹膜内广泛粘连，可能有用。8

避免使用冰泥/局部体温过低：

一些外科医生发现冰泥的使用很混乱，可能希望避免局部体温过低，仅依靠移植物的冷灌注。对于有经验的外科医生来说，不使用冰泥移植可能是一种选择，以确保在合理的时间内完成吻合。如果延长，则有增加移植功能延迟发生率的风险。

• 使用单端口机器人的RAKT也有描述。9

临床结局

我们最近在活体捐赠者RAKT之后的中期结果已经发表。10将126名接受者的RAKT结果与倾向匹配（1：3）的当代378名OKT受体进行比较。除了预期的微创手术优势（围手术期疼痛和镇痛需求和失血量较少）外，机器人组在没有伤口感染和有症状的淋巴膨出的情况下表现优异。两组肾功能恢复重叠，出院3个月和6个月肌酐水平相似。移植功能延迟的发生率相当，免疫损伤（急性排斥反应）的发生率也相当。两组在移植物（36个月时为95.2%vs 96.3%，RAKT vs OKT）和总生存率（36个月时为94.5%vs 98.1%，RAKT vs OKT）方面没有差异。

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