学术分享丨张龙岩教授：TAVR患者围手术期的管理

如何提高TAVR的安全性和有效性？围术期管理是确保TAVR安全、有效的关键所在。   在第六届中国结构性心脏病周（中国结构周 2022）暨第六届中国国际结构性心脏病学会议暨中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组年会上，武汉亚心总医院张龙岩教授向我们介绍了TAVR患者术前筛查、术中和术后围手术期管理的具体内容。      

TAVR术前管理          

TAVR适应证人群的筛选

外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对证（瓣中瓣技术），J-Valve瓣膜对单纯性AR行经心尖入径的TAVR是相对适应证。  

术前准备  

在条件允许的情况下尽快手术治疗，心功能差的患者建议尽快手术，甚至进行急诊手术；住院期间注意避免感染等其他加重诱因，避免血管活性药物的使用，尤其是正性肌力的药物；主动脉瓣关闭不全的患者可适当调整心功能后进行手术完善术前CTA评估至关重要；重症患者行急诊TAVR手术术前CT评估风险大，建议术前TTE初步评估，术中结合TEE和造影综合评估。  

  TAVR术前影像学评估  

术前CT评估仍是重点  

术前CT可以了解到主动脉瓣根部、瓣环大小及形态、瓣膜和血管钙化范围和分布、冠脉阻塞风险、主动脉根部直径、最佳投照体位、血管通路可行性（经股、经锁骨、腋窝、颈动脉、经腔静脉或心尖）、不利的解剖结果可能表明SAVR是更好的治疗选择。

术前讨论-TEAM          

TAVR手术麻醉准备

不同麻醉方式其术后近、中期临床结局相似；但全麻术后中度以上瓣周漏和永久起搏器植入风险明显下降。  

局部麻醉（LA）  

是指患者保持完全清醒的状态下，依靠局部麻醉完成各项有创操作及手术，全球占比10%；  

监护麻醉（MAC）  

是指在保持一定镇静深度（意识可消失）的基础上，辅以局部麻醉药完成各项有创操作及手术，术毕可直接唤醒，欧洲60%手术为MAC；  

全身麻醉（GA）  

指维持一定的镇静、镇痛和肌松，行气管插管、机械通气，完成手术，术毕可拔管或带管回病房或重症监护室，北美绝大多数手术以此为主。  

麻醉方式的选择    

决定TAVR麻醉方式的选择主要包含三大方面的因素，分别来自患者本身、术者和麻醉医生、TAVR的入路，其中最主要的因素是入路。

TAVR会出现一定比例（约10%）的MAC转GA，常见原因有：初始镇静后呼吸或循环功能明显受抑制；经股动脉入路改变；新发现病情需心脏外科参与治疗；临时决定需要TEE 监测；严重过敏；心脏骤停等严重并发症。应在病人安全的前提下制定麻醉方式，尽量减少风险。

TAVR术中并发症的识别与处理 

不可预知的循环崩溃高危患者需进行筛查，如血流动力学不稳定高危患者、严重左心或右心功能衰竭、球囊扩张期间血流动力学不稳定、血流动力学临界状态但对血管收缩药物反应不好、全麻下需要高剂量血管收缩药物支持、需要一期完成CHIP PCI等，此类患者需预先置入ECMO。 需进行充分的术前准备并明确循环崩溃的病因，是否存在心包填塞、冠脉阻塞、心源性休克或急性主动脉瓣反流等，需强调完成手术的重要性。  

TAVR术中抗凝首选肝素，BRAVO-3研究表明，肝素仍应是TAVR患者的标准选择，因为比伐卢定并未降低48小时大出血或30天内心血管不良事件的发生率。此外，虽然比伐卢定可能对接受TAVR的高出血风险患者有用，但TAVR期间发生的出血和危及生命的血管并发症，如外周血管破裂、瓣环破裂或心脏压塞，通常需要快速逆转抗凝；只能将比伐卢定视为无法接受肝素的患者的替代抗凝剂。

建议TAVR术中ACT指导肝素抗凝，ACT指导   的肝素抗凝策略相比无ACT指导，能显著降低经股动脉TAVR 30天大出血和任何出血事件。

TAVR术后围术期管理-交接班及术后监测  

TAVR术后并发症管理        

临时起搏器的管理

90%以上的房室传导阻滞发生在TAVR术后1周内，但有些病例发生在术后1~6个月。以下措施可减少房室传导阻滞的发生率：   避免将瓣膜支架置入太深（>6mm）、避免选择直径过大的瓣膜、对已存在右束支阻滞（RBBB）的选用非自膨式瓣膜、选择适当的、内径较小的扩张球囊。   术后心电图无变化且术前无RBBB，术后即刻可拔除临时起搏电极，术后持续心电监护24小时；术前RBBB或者术后有心电图改变的患者，需要留置临时起搏电极24小时；对于术中或术后出现高度或者完全性房室传导阻滞（AVB）且在术后48小时内未恢复者，应植入永久性起搏器。

新发传导阻滞的起搏治疗 

TAVR术后永久起搏器植入率为13%~17%，术后起搏适应证缺乏统一的高度或Ⅲ度AVB及时起搏干预，新发完全性左束支阻滞（CLBBB）起搏治疗仍存有争议；   2019年《美国心脏病学会杂志》建议TAVR术后高度AVB给予永久性起搏器植入，对于迟发性高度AVB的高危LBBB患者（QRS波群间期>150 ms或PR间期>240 ms），延长心电监测时间至少2~4周，并密切关注是否进展为高度AVB，必要时可进一步行电生理检查。   起搏治疗的理想时机尚无定论，ESC建议“延迟植入”策略，即在TAVR术后5~7天再行永久起搏器植入。因为部分传导阻滞会随着传导系统水肿、炎症等消退而自行恢复正常，可以避免不必要的起搏治疗。

瓣周漏的预防和处理预防更加重要：根据CTA评估的结果，选择合适的瓣膜以及释放位置；   二叶瓣和严重钙化瓣膜应该选择特殊设计的瓣膜（外包裙边），并充分考虑支撑性和顺应性。

处理要点：如果膨胀不良，则应该考虑球囊后扩张；如果瓣膜释放位置不佳，则应该考虑瓣中瓣； 如果由于严重钙化导致瓣膜不能完全贴壁，则应该考虑瓣周漏封堵。 

小结  

TAVR术前管理最重要的是筛查具备适应证的患者，积极进行术前评估，包括CTA评估、手术时机评估等；TAVR术中的管理主要是并发症的识别和处理，尤其是循环崩溃的管理；术后管理涉及麻醉苏醒、生命体征监测以及并发症的识别和处理；TAVR术后长期抗栓治疗策略尚存在争议；需制定科学的中长期随访计划。  

编辑/排版：医心编辑部