​仰卧位经皮肾镜取石术

仰卧位经皮肾镜取石术

经皮肾镜取石术（PCNL）已经进化了很多倍，最初由Valdivia等人以仰卧位描述。在这个位置，尿路的方向是后方的，因此在肾盂中保持低压，从而降低液体吸收的风险，并允许通过重力导向的液体流动自发清除/冲刷碎片。在大多数情况下，仰卧位 PCNL 是可行的。对于有肌肉骨骼异常的患者来说，它是一种重要的工具，可以排除俯卧位。它使外科医生有机会同时进行柔性输尿管镜检查。肾脏的活动性可能使穿刺困难。使用仰卧位PCNL中的吸入鞘吸入粉尘使该过程更有效。

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介绍

经皮肾镜取石术 （PCNL） 是大面积肾结石的金标准治疗，传统上以俯卧位进行。PCNL已经进化了很多倍，最初由瓦尔迪维亚等人以仰卧位描述。1在这个位置，尿路的方向是后方的，因此在肾盂中保持低压，从而降低液体吸收的风险，并允许通过重力定向的液体流动自发清除/冲刷碎片。2007年，加尔达考修饰的仰卧位瓦尔迪维亚姿势被伊巴鲁泽亚等人描述2用于仰卧位。

在PCNL的最初几年，静脉肾盂造影是结石病的标准成像方式，并且目前现代横截面成像技术（如超声或CT）并不常用 - 因此，进行早期PCNL的外科医生不具备肾周解剖学的知识，而现代泌尿科医生很容易获得。瓦尔迪维亚·乌里亚1假设PCNL可以在仰卧位进行，并使用术前CT扫描进行患者评估，证明在仰卧位进行PCNL的相似结局和并发症，在人体工程学和麻醉方面具有潜在优势。

术前准备

术前评估应包括详细的病史、临床检查和常规实验室检查。所有患者均应接受静脉肾盂 CT 检查 （IVU） 或尿路非增强螺旋 CT 检查，以评估结石位置、负荷和放射通透性。术前无菌尿培养是强制性的，培养阳性的患者应在PCNL前治疗48小时，治疗后持续7天。对于手术时无菌培养的患者，应给予第二代头孢菌素作为预防措施，并在手术后持续使用 <24 小时。这符合美国泌尿外科协会和欧洲泌尿外科协会指南。3，4

患者定位

在仰卧位，在给予全身麻醉后，患者被拉向手术台的边缘并置于标准碎石位置。同侧（承石侧）在桌子的一半上保持笔直，对侧腿在马镫上。这样，我们就可以避免马镫支架与我们的仪器碰撞，特别是当内窥镜推到患者身体上时，试图从下极进入上部卡利克斯时。对侧臂保持直，同侧臂位于患者胸部足够高的位置，以避免遮挡移动透视的C臂角度。

患者从结石侧向对侧略微旋转，并在患者下方放置一个从肩胛骨到臀部的管状垫。然后将患者横向拉向承石侧，并放置在手术台金属边缘内5厘米处，以避免与透视成像插入。一旦患者被正确定位并绘制标志物，然后进行皮肤准备和覆盖，将柔性膀胱镜通过尿道插入膀胱，识别相应的输尿管口并用导丝插管，在其上放置开放式输尿管导管以进行逆行肾盂造影。

文献中描述的其他仰卧位

第一个描述的仰卧位是瓦尔迪维亚等人的仰卧位1在侧面下方有一个3-L盐水袋（图1a，b）。这种原始位置不允许轻松并发逆行仪器，并且还为选择访问提供了有限的空间，因此从未得到普遍普及。

图 1.（一、二）瓦尔迪维亚位置。

对此的修改是Galdakao修饰的Valdivia（图2）位置，在侧面下方再次有一个盐水袋，腿部进行碎石术，受影响的一侧随着对侧腿外展而延伸。这允许入口进入整个尿路而无需移动位置，并在需要时允许同时逆行通路。2

图 2.加尔达考改良的瓦尔迪维亚。

Barts 改进的 Valdivia 位置（图 3）提供了较大的表面积，便于操作肾镜，因为后备箱与手术台成 90° 放置。然而，肾脏通路并不总是直截了当的。该位置导致肾脏旋转，使得卡利塞很容易被看到，脊柱位于收集系统的视野中。因此，单独在透视下很难实现穿刺，并且通常需要超声定位。在这个位置，肾脏是过度活动的，因此穿刺和导丝操作更加困难。在肥胖患者中，仰卧位导致更长的尿道，这反过来又导致肾镜活动性降低。操纵肾镜需要更大的扭矩，这可能导致肾实质受损并增加从尿路出血的风险。

图 3.巴特斯修改了瓦尔迪维亚的位置。

Barts无侧翼修饰仰卧位（图4），涉及15°倾斜，使用同侧肋笼下的3-L盐水袋和同侧骨盆下的小凝胶垫，同侧臂穿过胸部到对侧腿部置于碎石术中，同侧相对伸展，对侧外展。腰部下方没有支撑，因此为理想的肾脏通路留出更多空间，并且能够相对容易地使用图像引导通路。在这种仰卧位下，透视检查更容易和更传统，外科医生的手离手术和放射学领域更远。

此外，与半泌尿道相比，肾脏位于中性位置，例如，改良的瓦尔迪维亚和巴特斯位置，因此，它不太可能向前移位。因此，肾脏的活动性也较小，因此穿刺和扩张更容易。这种仰卧位也为计划手术提供了极大的灵活性，因为原发性输尿管镜检查可以很容易地在这个位置进行，然后如果需要经皮通路，则不需要进一步调整。然而，有一个更小的手术场，其束相当水平，甚至比改良的Valdivia更是如此，这再次有助于降低肾内压和洗脱碎片。水平角度越大，有时可能会使肾镜更难以操作，因为手术台会阻碍尿道的低位置。5

完全仰卧位允许有限的空间来规划肾脏通路，因为侧腹暴露相对较差，并且可能导致操纵肾镜的能力降低，特别是对于前钙质结石。也没有现成的逆行进入尿路，因此无法进行联合手术。6

迹象

-超过 2 厘米的肾结石，包括鹿角结石

-心血管损害

-需要同时进行 PCNL 和柔性输尿管镜检查的患者

-严重的脊柱后凸和肌肉骨骼异常，导致俯卧位。

所需仪器

Karl Storz™ 的 Mini-PCNL 系统有两种长度：如果采用仰卧位，则使用更长的检修护套和扩张器来克服该位置的较长区域。

-IP（初始穿刺）针

-GW （导丝）

-螺旋扩张器

-筋膜扩张器

-带护套的单步膨胀器（Storz MIP-M 系统、透明佩特拉护套和沙阿护套）

-放大镜扩张器和护套

-肾镜

-能量来源，如碎石，激光。

手术步骤

手术开始时患者处于切石位置，插入开口尖端 6F 输尿管导管和 20F 膀胱镜。插入导管后，将患者置于仰卧位，同侧臂固定在胸部，侧腹下方有一个3-L液体袋。在超声/透视引导下，使用18G针刺穿收集系统。与俯卧位不同，针头必须保持几乎水平或略微向上倾斜至手术台。穿刺部位标记在第12肋骨水平下的腋窝后线水平，靶向下后卡利塞。

插入导丝，然后使用螺旋扩张器（9F-12F）扩张器扩张至12F。使用Alkens扩张器或金属伸缩扩张器（Alken的扩张器）可以将尿道扩张到30F，然后插入Amplatz护套（24F-30F）。使用 Storz™ MIP-M 的单步扩张器扩张该束，使用扩张器的透明佩特拉™鞘，使用扩张器填充沙阿™鞘。

由于仰卧位时缺乏支撑而引起的肾脏活动性增加，导致导丝屈曲，阻碍尿路扩张。这由一名助手管理，该助手支持患者的腹部，在扩张期间将其向后推。束扩张术后，使用具有适当能量源的肾镜进行结石分解。

术后护理

放射学检查用于评估术后第一天的结石清除率，腹部平片或尿路 CT。

执行仰卧位 PCNL 的优势

易于麻醉

无需改变患者体位

缩短手术时间

减少辐射暴露

改善透视的人体工程学设计

更容易的内窥镜联合肾内手术或同时进行双侧内窥镜手术

改善了从下极穿刺束到上极的内窥镜检查。

仰卧位的局限性

这个位置的主要限制是侧翼没有完全暴露，这使得IP具有挑战性。

-大多数泌尿科医生不熟悉

-访问后卡利克斯并不总是可能的。

-上卡利克斯穿刺是困难的。

-需要更长的PCNL仪器，降低肾镜的移动性。

-低肾内压导致 PCS 崩溃。

故障 排除

鹿角结石后凸：在脊柱后凸患者中，俯卧位是不可能的，因此可以采用仰卧位PCNL，只需很少的修改，如Andika等人所述。7他们使用的位置和方法如下描述：改良的仰卧位（侧位30°）和使用22F刚性膀胱镜（OLYMPUS™）在透视引导下将输尿管导管传递到肾盂。右输尿管导管通过右输尿管-膀胱接头插入，然后插入导线。在右侧（两根手指后至腋窝后线）进行经皮穿刺以进入肾脏。穿刺是用17G针头通过右下后钙。

然后使用6号金属扩张器，28号内鞘和28号Amplatz进行穿刺，插入刚性肾镜。发现鹿角肾结石，然后使用休克脉冲（奥林巴斯）和气动碎石机（VIBROLITH™）使用结石镊子（STORZ）排出结石碎片。评价显示，无残余结石，无漏斗撕裂伤和活动性出血，4.7F双J支架（UROTECH™）从顺行放置。手术时间为2小时45分钟。有50 mL出血，没有报告术中或术后并发症。

肾异常伴结石

在奥斯特等人进行的研究中，8他们得出结论，俯卧位在肾异常患者中更舒适。根据拉纳和博伊瓦尼9对于患者在手术台上的位置选择（无论是仰卧位还是俯卧位）、穿刺的卡尺选择以及正常肾脏的尿路形成，必须进行静态检查（如超声、IVU 或 CT）。对于肾脏异常的患者，在这方面的最终决定最好在进行逆行尿路造影时在动态透视视图中做出。外科医生在异常肾脏中改变传统PCNL技术的能力，因为情况需要可以将这种苛刻的程序转化为实现预期结果的简单程序。

临床结局

分析现有的文献和经验，与俯卧的PCNL相比，仰卧位PCNL提供了更好的临床结果。下文引用了少数研究的结果（表1）。

注意

1. 在大多数情况下，仰卧位 PCNL 是可行的。

2. 对于有肌肉骨骼异常的患者来说，它是一种重要的工具，可以排除俯卧位。

3. 它使外科医生有机会同时进行柔性输尿管镜检查。

4. 肾脏的活动性可能使穿刺困难。

5. 使用仰卧位PCNL中的吸入鞘吸入粉尘使该过程更有效。