机器人辅助视频内窥镜腹股沟淋巴结清扫术治疗阴茎癌

机器人辅助视频内窥镜腹股沟淋巴结清扫术治疗阴茎癌

Robot-Assisted Video Endoscopic Inguinal Lymph Node Dissection for Carcinoma Penis

Sudhir Kumar Rawal, 

Amitabh Singh, and 

Ashish Khanna

Pages:S-12–S-17

Published Online:26 September 2022

腹股沟淋巴结状态是阴茎癌患者生存的最重要预后因素。已经开发了开放性腹股沟淋巴结清扫术的各种修饰和替代方案，因为其与高术后发病率相关，例如伤口感染、皮肤皮瓣坏死、淋巴漏和淋巴水肿。机器人辅助视频内镜腹股沟淋巴结清扫术（RA-VEIL）有可能完成彻底的腹股沟淋巴结清扫术，并明确降低术后发病率。在本视频中，我们演示了我们的RA-VEIL技术：筋膜首先方法，并重点介绍了我们对传统描述的程序的技术修改。

迹象

机器人辅助视频内窥镜腹股沟淋巴结清扫术（RA-VEIL）可以通过以下方式使用：

1. 作为没有临床可触及的腹股沟淋巴结的阴茎癌（CAP）患者（至少pT1b）的分期程序。

2. 在经证实有腹股沟淋巴结转移的特定患者中进行根治性腹股沟淋巴结清扫术。关于RA-VEIL在CAP患者这一部分的效用的数据仍在不断发展。对于该适应症，我们通常更喜欢非凸起（≤3 cm）移动性腹股沟淋巴结肿大的患者（CN1-cN2患者）。

术前准备

肿瘤、双侧腹股沟区域和腹部的临床检查至关重要。对于临床检查可能不可靠的患者（肥胖个体/既往腹股沟手术或放疗/腹股沟水肿），应以 CT/MRI 的形式进行腹股沟区域影像学检查。对于可触及/腹股沟淋巴结肿大的患者，应记录部位/大小/数量/移动性/与皮肤和深层组织的关系。此外，对可触及淋巴结进行细针穿刺细胞学检查以确认转移受累。

采取书面知情同意书，详细说明疾病状态，预期预后和可用的手术方法（开放/腹腔镜/机器人辅助）。清楚地解释了所述程序的其他风险和潜在并发症，例如伤口感染，皮瓣坏死，术后淋巴管/淋巴水肿以及长期随访的需要。RA-VEIL可以安全地与切除术结合使用，也可以作为单独的程序进行。第一代头孢菌素（头孢唑啉）在诱导时给药。

患者定位

所有程序均在全身麻醉下进行，并使用Da Vinci Xi系统进行硬膜外镇痛（补充视频）。将患者牢固地放置在手术台上，以低位切石术位置，特伦德伦堡倾斜 10 至 20 度。压力点得到充分的填充，并施加肩部支撑。臀部以轻微的伸展，外部旋转和外展，屈曲在膝关节和由艾伦马镫支撑的腿上。这种定位（图1）允许在不重新定位患者或机器人推车的情况下进行双侧腹股沟夹层，此外，通过使内收肌的肌腱绷紧来帮助标记股骨三角形。剪发后，准备并覆盖手术场（腹部至膝关节）。股骨三角形和达塞勒四边形（DQ）的表面标记触诊骨和软组织特征（图2）。

图 1.RA-面纱的患者体位描述。

患者以低位切石术姿势放置，特伦德伦堡倾斜 10 至 20 度，臀部轻微伸展、外展、外旋，腿部由 Allen Stirrups 弯曲和支撑。RA-VEIL = 机器人辅助视频内窥镜腹股沟淋巴结清扫术。

图 2.用于标记右腹股沟（A，B）的股骨三角形和Daseler四边形的骨和软组织标志。右（B）和左（C）腹股沟的端口位置。ASIS = 前髂上脊柱;PT = 耻骨结节。

端口放置

端口位置如图 2 所示。8 mm 相机端口放置在股骨三角形顶端 5 cm 远端的位置。一个4厘米的横向切口位于相机端口位置的中心。切口通过肥厚的露营者筋膜和膜状的斯卡帕筋膜（SCF）加深。常规描述的程序1主张通过钝指/球囊解剖发展疤痕下平面。我们发现这个潜在的平面很难解剖和均匀地发育，因此，我们使用筋膜优先（FLF）方法。筋膜 （FL） 是大腿上易于识别的坚韧层，浅表腹股沟淋巴结 （SILN） 组织很容易且均匀地从该层上抬起。手指解剖单独使用或与球囊扩张术联合使用，可为端口放置创造足够的空间。

其余两个 8 mm 机器人端口放置在距离相机端口 ∼8 cm 的距离处，置于手指引导下。12 mm辅助端口放置在两侧的相机端口和左侧仪器端口之间，使得助手在右侧视频内窥镜腹股沟淋巴结清扫术（VEIL）期间坐在患者右腿的右侧，左侧VEIL位于双腿之间（图2）。最后，在8 mm端口周围用中断的缝合线关闭相机端口部位切口，并且通过将连接到12 mm辅助端口的8至10 mm Hg的二氧化碳充气来产生pneumoderma。

对接和仪器仪表

达芬奇 Xi 系统侧对接，如图 3 所示。该过程从使用0度望远镜开始。单极剪刀在右手边，开窗的双极在左手。

图 3.达芬奇Xi患者推车的侧面对接。使用三臂配置，并根据解剖的一侧选择臂。双侧腹股沟夹层无需重新定位患者或患者推车即可完成。

手术步骤

步骤 1.定义手术标志和定义解剖边界

钝而尖锐的解剖用于将SILN包（在屋顶处）从DQ边界内的FL（在地板上）提起。助理可以通过在皮肤表面使用数字压痕或使用针头来指导外科医生完成此步骤。此外，肌肉纤维有时可能通过引导外科医生的深筋膜本身可见。通常，可能遇到来自下层股骨血管的皮肤穿孔器，这些穿孔器可以安全地夹住和分割。

与传统描述的技术不同，在地板上可以看到大隐静脉（GSV），在这里，它是在屋顶上看到的，并引导外科医生走向隐股关节（SFJ）。一旦鉴定出SFJ，解剖就会在SFJ的两侧进行颅骨，直到精索（内侧可见），腹股沟韧带和外斜腱膜炎可视化（图4）。

图 4.浅表腹股沟淋巴结包（黄色描绘）已从股骨三角形的顶端从股骨三角形的顶端提升到腹股沟韧带（蓝色箭头）。可见 GSV 引流至股静脉。GSV = 大隐静脉。

步骤2.硅氏夹层

对于此步骤，使用30度的望远镜。隐静脉从 SILN 包中解剖，并从股骨三角形的顶端向下滴落，直到 SFJ。这种策略有两个作用。首先，它有助于及早识别上覆的 SCF，其次，使 SFJ 周围的解剖变得容易。任何流入GSV的支流都被剪断并划分在隐静脉附近。

在传统技术中，1当SIRN数据包首次从SCF中释放时，需要额外的帮助来提升它，同时外科医生将其从FL中解剖出来。使用FLF方法，开窗双极性施加的向下牵引力被充气的二氧化碳抵消，二氧化碳向上抬起皮瓣（图5a）。这使得无需帮助即可轻松释放 SILN 包，并能够在整个解剖边界内保存，从而转化为术后均匀的皮肤皮瓣厚度和较少的伤口/皮瓣相关并发症。床边助理还可以通过评估透射率来指导皮瓣厚度（图5b）。

图 5.描述浅表腹股沟淋巴结清扫术过程中的关键步骤。使用向上方向的30度光学元件，淋巴结包从Scarpa筋膜（A）中解剖出来，助手通过判断透射（B）的强度来分析皮肤皮瓣厚度。GSV在可行的情况下被保留，但是，排水支流可以被剪断和分割（C）。淋巴结包从由腹股沟韧带，外斜腱鞘和精索（D）形成的颅骨夹层极限释放出来。

只要可行，应保留GSV，因为已被证明可以降低术后淋巴管/淋巴水肿的发生率（图5c）。然而，在GSV阻碍淋巴结清除的情况下，应处死它。最好尽可能夹住淋巴管，以减少术后淋巴管。完全解剖的 SILN 数据包通过相机端口切口位传送并发送以进行冷冻切片分析。如果阳性，则在重新对接机器人后开始深腹股沟淋巴结清扫术。

第3步.深腹股沟淋巴结清扫术

FL现在从SFJ开始打开，直到股骨三角形的顶端，以暴露股骨血管。解剖股动脉前方和股静脉前内侧淋巴管以暴露下面的果胶筋膜（图6）。避免股动脉外侧夹层，以防止股神经和股深动脉损伤。深部夹层的颅骨极限是腹股沟韧带。然后进行解剖，以切除位于股静脉内侧的Cloquet淋巴结。现在，气底面压力降至 5 mm Hg 以检查止血情况。一旦确认，端口被移除，并且深淋巴结包从相机端口伤口中取出。伤口在吸力排水管上闭合，并涂上压缩敷料。

图 6.描述深腹股沟淋巴结清扫过程中的关键步骤。淋巴管夹在股骨三角形的顶端并分开（A）。来自股骨血管的穿孔器也被夹住和分割（B），并且Cloquet的淋巴结内侧到股静脉内侧和腹股沟韧带下部被切除（C）。

步骤 4.技术修改

RA-VEIL在经证实的腹股沟淋巴结转移患者中

在这些患者中，一旦按照步骤1所述创建了FL浅表平面，就会打开筋膜并如前所述进行深腹股沟淋巴结清扫术。一旦完成，深腹股沟淋巴结包现在连接到SILN包上，这两个包现在都如上所述从SF中解剖出来并全部移除。

第5步.术后护理

允许患者在手术当晚口服，并鼓励早期行走。我们通常不使用术后抗凝治疗。对患者和照护者进行有关引流护理和每日引流输出监测的教育。压力袜应在白天穿着，可在睡前取下。

一旦输出量为<50 mL/天，持续 3 天或更长时间，则移除引流管。直到时间引流原位，患者接受口服抗生素（头孢呋辛/阿莫西林+克拉维酸）。建议患者在出现发烧、腹股沟疼痛或肿胀时前往急诊室。

第 6 步。故障 排除

肺病丢失是一种常见的现象，由于缺乏暴露，使解剖变得困难。为了避免这种情况，港口部位的皮肤切口应该刚好足以紧紧地接纳穿刺器。评估这一点的一个实用技巧是，端口的旋转也会导致端口站点皮肤随之旋转。此外，相机端口位置的切口应使用紧密放置的中断（简单/垂直床垫）缝合线关闭，以使相机端口不易移位。

皮下气肿也是一种常见的现象，有时可以到达颈部。它还可能导致二氧化碳潴留。我们观察到，8 至 10 mm Hg 的气底板压力足以进行夹层，很少与皮下气肿相关。

小出血者可能被凝固或夹住。如果需要，也可以进行缝合结扎。术中严重血管损伤是相对罕见的事件。如果严重的血管损伤遮挡了视力，应转为开放性，但这是非常罕见的事件。

第 7 步。结果

已经发表了几项研究，比较RA-VEIL与金标准开放方法的肿瘤学和功能结果。3项此类大型研究的结果2–4表 1 中进行了总结。这些研究得出结论，淋巴结产量与开放方法相当，伤口感染/皮瓣坏死和发病率显着降低。RA-VEIL在高负担疾病中的作用仍在不断发展。

a包括腹腔镜视频内镜腹股沟淋巴结清扫术病例。

RA-VEIL = 机器人辅助视频内窥镜腹股沟淋巴结清扫术。

第8步.替代方法

已经描述了微创腹股沟淋巴清扫术的其他方法，例如侧向方法5，6和顺行性下胃下入路。7，8无论采用何种方法，通过细致的淋巴结清扫和淋巴管自由剪除来均匀保存 SCF 仍然是关键原则。我们相信，我们的技术修改使程序可重复且易于执行，只需最少的帮助。