急性脑损伤后心电图出现异常，是新发心脏病还是脑心综合征？

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某女性患者，48岁，因右侧肢体功能障碍伴神志恍惚、失语2d入院。

CT诊断：急性左颞叶及基底节区脑梗塞。

实验室检查：门冬氨酸转氨酶44.11U/L，乳酸脱氢酶 238.14U/L，肌酸激酶131.60U/L，α-羟丁酸脱氢酶 178.70U/L，血钾 3.8mmol/L，钠 136mmol/L，氯 97.05mmol/L，钙2.58 mmol/L，血糖5.6 mmol/L。血流动力学：血粘度异常增高，血压22/12kPa。

心脏超声：心内结构未见异常。

心电图特征：窦性心律，心率68次/分，P-R间期0.14s，Q-T间期 0.48s，心电轴正常，QRS时间0.68s，T波：I、AVL、V2-6、宽大倒置、avR宽大直立、II浅倒。ST段：V3-5水平型下降0.05-0.1mV。

临床诊断：急性脑梗塞、『脑心综合征』。

定 义

脑心综合征广义上是指因急性脑病（脑卒中、急性颅脑外伤等）累及中枢神经系统导致心血管功能障碍，发生类似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常和心力衰竭等表现，随着脑病的好转异常心电图亦随之恢复。

机 制

脑损伤诱发的中枢自主神经网络（CAN，主要是由额叶、岛叶、下丘脑、杏仁核等构成）结构和功能紊乱导致自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴（HAP轴）过度激活。

一方面，CAN可以直接通过交感神经和副交感神经直接调节心肌活动，另一方面HAP轴过度激活使得儿茶酚胺和皮质醇的浓度升高，导致心肌细胞中钙稳态改变和钙内流增加，从而影响心肌活动。

从循环系统的角度来说，大量的缩血管物质（儿茶酚胺、皮质醇、内皮素，血管紧张素等）会导致血管收缩、全身血管阻力增加，从而加重心肌负荷、冠脉缺血缺氧和微循环障碍。

除此之外，心脏本身疾病（如冠状动脉粥样硬化、高血压等）、血流动力学改变、电解质紊乱、糖尿病和呼吸睡眠暂停综合征都会增加脑心综合征的易感性。

图1 脑心综合征机制

临床表现

脑心综合征的临床表现是『连续动态变化』。常表现为以下几个方面：

心肌损伤标志物：表现为心肌损伤标志物（即肌钙蛋白CKn和脑钠肽BNP）升高。

心律失常：常表现为心脏复极变化，包括Q-T间期延长（20% - 65%），ST段改变（15% - 25%），T波改变（2% - 18%）。大多数心电图改变是暂时的，但是这些改变可反应恶性心律失常的可能性（Q-T间期延长与心肌损伤、严重心律失常及心源性猝死相关），快速性心律失常比缓慢性心律失常更常见。

自主神经功能障碍：表现为心率的变异性降低，压力感受器敏感性受损。

心功能障碍：左心室功能受损（EF＜55%）发生率为8%-12%。左心功能障碍或心室壁阶段性运动异常与不良结局相关。『Takotsubo综合征』是指中风后发生急性心力衰竭，发生率0.5% -1.2%，常导致住院死亡率增加至少三倍。

图2 临床表现演变过程

注：HF：心力衰竭；MACE：严重心血管不良事件。

诊 断

定义及临床表现：见上文。

时间进程：心脏改变通常在原发病后72h内达到峰值，脑心综合征的潜在长期后果多发生在30天内。

危险因素：①年龄，心血管负担；②原发病严重程度，是否涉及中枢网络结构（特别是岛叶皮质）；④预先存在的冠心病或结构性心脏病。

鉴别诊断：①其他的全身性或心脏疾病：脓毒症、慢性稳定性心力衰竭、肺栓塞、肺动脉高压、急性肾损伤、慢性肾脏疾病、心肌炎等；②其他冠脉缺血疾病（贫血、氧合功能障碍等）

麻醉要点

积极处理原发病，兼顾并发症的诊治。

1.术前

①完善术前检查：除了患者的意识状态，还应特别注意患者的心电图、心脏彩超、动脉血气等检查结果。脑心综合征注意与新发心梗及房颤相区别。

②病史询问：应着重询问患者的术前疾病（高血压、糖尿病、冠心病等），尤其是否存在心脏方面的病史。颈椎有无损伤。最近一次进食饮水时间。

③注意饱胃的处理：该类患者处于应激状态，胃排空延迟，按饱胃处理。

④建立静脉通路和有创动脉压监测。

2.术中

①液体管理：此类患者常伴有低血容量，麻醉后由于血管扩张会使血压降低，可采用补液和缩血管药物维持血压稳定。大量晶体液会导致脑水肿，但是血脑屏障受损时，胶体液也会通过血脑屏障，加重脑水肿。因此主张『晶体胶体联合应用』，维持脑灌注压（CPP） 50-70mmHg，维持酸碱平衡。

②血压管理：患者入室血压一般均较高，这是由库欣反射引起的。术中需要维持血压稳定，避免剧烈波动，目标是维持脑的正常血流量。

③心律失常处理：脑心综合征患者的心律失常一般难以完全纠正。对于血流动力学稳定者，可给予观察，暂不处理；对于影响血流动力学者，可对症处理（门冬氨酸钾镁、β1受体阻滞剂），纠正电解质异常。

④心肌梗死的处理：治疗难度大，谨慎使用增加心脏负担的药物，控制补液量及速度，保护心肌，避免心衰。当有缺血性损害表现时，主张早期使用强心药物，增加心排量，从而保证脑的正常灌注。

⑤通气管理：CO2升高会使颅内血管扩张，脑血流量增加，颅内压升高。术中应监测呼末二氧化碳，维持在30-40mmHg。可短时间暂行性过度通气，降低颅内压。

⑥血管病变：根据病变性质分别给予溶栓、抗凝、抗血小板及解除血管痉挛。

⑦脱水剂的应用：甘露醇会造成冠脉痉挛，影响冠脉血流。因此应少用甘露醇，主张使用速尿、白蛋白等。

3.术后

①此类患者术后要充分镇痛，镇静，减少躁动。

②一般选择带管回NICU，因此术中应注意气道的管理，避免长时间过度通气，湿化气道，定时排痰，防止褥疮。

③脑心综合征患者应动态监测患者心电图和心肌损伤标志物，维持心功能。

参考文献

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱  

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