​刘存明教授：舒适麻醉,安全先行

舒适麻醉,安全先行

南京医科大学第一附属医院

刘存明 教授

一.非手术室内麻醉（NORA）需求

及比例呈不断增长趋势

2017年《Anesthesia & Analgesia》杂志发表的一项回顾性研究共纳入18,317,527例病例用来预测手术室外麻醉发展趋势，其中约有1/3为NORA（非手术室内麻醉）病例，从2010年的28.3%上升到2014年的35.9%（P<0.001）。结果表明，NORA是一个迅速增长的麻醉实践组成部分，且以胃肠镜的手术室外麻醉诊疗为主增长。

南京医科大学第一附属医院近三年来无痛胃肠镜数量不断攀升，2019年46000台，2021年升至69042台。这正是人民群众对舒适化医疗的需求的具体体现。舒适化医疗，我们在关注舒适、效率、效益的同时，更需关注患者的安全。 然而，非手术室麻醉并发症严重程度远高于手术室内麻醉。有资料显示，非手术室内麻醉死亡索赔比例是手术室内麻醉死亡索赔比例的2倍（P<0.001），最常见的不良事件是呼吸抑制、通气不足、吸入性肺炎等。2013年由新青年麻醉论坛及丁香园论坛共同发起的一项涉及全国726位麻醉医师的问卷调查结果显示，76%麻醉医师认为低氧是无痛胃肠镜最常见的不良事件（n=667）。

二.手术室外麻醉应关注的问题

1——呼吸抑制

呼吸系统事件（供氧或通气不足）是手术室外麻醉最常见的并发症。研究表明，101例无痛内镜麻醉期间有25例（25%）出现了一过性低氧血症（血氧饱和度<90%），有30例（30%）出现了需要辅助供氧的持续性低氧血症（>60s）。2019年J Clin Med杂志有研究报道，其数据为来自39个不同国家及地区自2010年12月14日-2018年12月11日上报国际镇静工作组(ISTF)的AE数据，共收镇静数据164114条，其中7952条报告了不良反应，622条有详细记录，下表为据此推算出的不良事件发生率（每10000人)。推测上报不良事件发生率低于实际发生率：不良事件未全部上报；丙泊酚应用仅占18.7%，而在我国非手术室麻醉镇静常以丙泊酚为主。

避免呼吸抑制的措施

（一）吸氧

研究表明，吸氧可减少低氧血症的发生，术中应用高流量吸氧装置可预防低氧血症的发生。江苏省122家医院舒适化医疗开展现状调研结果发现，实施无痛内镜诊疗过程中，13.93%术中不吸氧，而吸氧方式应用最多的是鼻导管（57.38%），其次是胃镜专用面罩（14.75%）、面罩正压（13.11%）。

（二）监测

二氧化碳分压监测可减少低氧的发生。以丙泊酚为基础的镇静下进行结肠镜检查，二氧化碳分压监测是简便、价廉的减少低氧血症发生的设备。江苏省122家医院舒适化医疗开展现状调研结果显示，实施无痛内镜诊疗的单位中仅24.59%具有呼吸末二氧化碳监测设备。

（三）善用气道工具

气道工具的使用包括鼻咽通气道、内镜专用面罩、内镜专用口咽通气道、内镜专用喉罩、魏氏喷射鼻咽通气道等。

（四）选择对呼吸抑制相对轻的麻醉药物

在保证镇痛效果前提下，与舒芬太尼相比较，阿芬太尼呼吸抑制发生率低。

瑞马唑仑呼吸抑制发生率低于丙泊酚。但瑞马唑仑一般需与阿片类药合用，单药方案不适用于上消化道内镜检查。

环泊酚致呼吸系统系统并发症发生率如呼吸抑制、呼吸暂停、缺氧等均低于丙泊酚；结肠镜中环泊酚呼吸暂停、缺氧的持续时间均短于丙泊酚。

（五）低氧血症防治

重视场所建设，备有相关设备；

制定内镜麻醉管理规范和流程；

注意用药种类、剂量和速度；

识别可疑困难气道（肥胖、OSA、头颈部放疗史、颈椎手术史等）；

长时间内镜下治疗或俯卧位应考虑气管内插管；

对操作时间较长的内镜检查或治疗应考虑PETCO2监测；

关注内镜下治疗相关并发症。

三.手术室外麻醉应关注的问题

2——心血管并发症

麻醉期间尤其在使用丙泊酚等药物时，血压常发生波动。无痛内镜病人麻醉期间低血压发生率高达15%以上。无痛内镜诊疗期间可发生各种类型心脑血管并发症，如高血压、低血压、心律失常、心肌缺血及梗塞、脑梗塞等。

一项大样本的回顾性研究发现，以丙泊酚为基础的镇静导致的心搏骤停明显高于非丙泊酚为基础的清醒镇静术，镇静导致的低氧血症是其中相关因素。研究表明，依托咪酯对心血管系统的影响低于丙泊酚，患者收缩压、舒张压、心率的稳定性均优于丙泊酚组，且血氧饱和度下降幅度低于丙泊酚。

瑞马唑仑对血压影响相对较小，其血压降低发生率显著低于丙泊酚组。瑞马唑仑组需治疗的血压降低发生率仅为0.6%，而丙泊酚组约为1.7%。同时，瑞马唑仑组心率减慢发生率低于丙泊酚组，两组心率减慢不良反应严重程度均为轻度。

四.手术室外麻醉应关注的问题

3——ERCP

ERCP是无痛内镜诊疗中的高危麻醉，因为此类病人全身情况差、有大剂量射线照射、病人侧俯卧位，呼吸道难以保持通畅、手术时间长短难以预计等。此类病人选择全身麻醉（GEA）或监护麻醉（MAC）一直存在争议。国外一项研究结果表明，MAC组患者发生镇静相关并发症的发生率显著高于GEA组，但GEA组低血压发生率显著高于MAC组。

南京医科大学第一附属医院近三年ERCP手术量持续>800例/年。过去的麻醉方案以镇静麻醉为主，现在以无肌松气管插管全身麻醉为主。采用经鼻插管，耐受性好，可减少对ERCP操作的影响，插管同时从另一次鼻腔插入吸痰管备用，术后更方便引导鼻胆管固定。

ERCP麻醉相关经验分享

（一）麻醉准备

心电监护，开放静脉，预吸氧；

气管导管涂抹利多卡因凝胶；

胶浆涂抹鼻腔准备。

（二）麻醉诱导

丙泊酚1.5-2.5mg/kg，瑞芬太尼2-3ug/kg，BIS；

面罩通气，经鼻气管插管，吸痰管置入，置入咬口。

（三）麻醉维持：

丙泊酚/瑞芬太尼/七氟烷维持，自主呼吸/机械通气。

（四）恢复：

手术结束，即可清醒拔管。

我们的体会是无肌松气管插管全身麻醉能够绝对保证气道，安全系数大大增加，麻醉管理简单，人员轻松，可减少麻醉医师手术间进出，减少射线照射。当出现手术意外，可快速实施抢救，不增加周转时间。最重要的是，患者舒适。

五.手术室外麻醉应关注的其他问题

（一）反流误吸

反流误吸是内镜麻醉不可忽视的并发症，发生后有一定的死亡率。其高危因素包括消化道手术后、贲门失弛缓症、食管曲张静脉破裂出血（套扎/硬化剂注射）、消化道梗阻、高龄、超声胃镜检查等。

（二）栓塞

在内镜治疗麻醉过程中，当出现一些难以解释的并发症时，要考虑到栓塞的可能性。如EPCP检查过程中发生的气栓，特别强调的是在检查过程中要使用CO2作为充气气源，不要使用空气。另外少数情况下可能在食管静脉曲张注射硬化剂治疗的过程中发生由于硬化剂导致的肺动脉栓塞。

专家简介

刘存明

南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科主任

主任医师

博士研究生导师

学会任职情况

1. 江苏省研究型医院学会麻醉与围术期医学专业委员会主任委员

2．中华医学会麻醉学分会委员

3. 中国医师协会麻醉学医师分会委员

4. 江苏省医学会麻醉学分会副主任委员

5. 江苏省医师协会麻醉学医师分会副会长

6. 中华医学会消化内镜学会麻醉协作组委员

7. 江苏省中西医结合学会麻醉学专业委员会副主任委员

8. 《临床麻醉学杂志》常务编委，《中华麻醉学杂志》、《中国肿瘤外科杂志》和《江苏医药》编委

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

医学审核：何思梦博士

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