【广西医保评估报告】广西医保三个先行、提前完成两个指标

【广西医保评估报告】

广西医保三个先行、提前完成两个指标

2022年9月28日上午，清华大学医院管理研究院杨燕绥教授和于淼助理教授及其团队发布了《广西壮族自治区医保病组（DRG）、中医病种支付方式改革与管理服务和监督平台建设绩效评估报告》（简称“DRG改革与服务评估报告”）和《广西柳州中医病种医保支付改革绩效评估报告》（简称“中医病组付费改革评估报告”）。广西医保完成了第一个三年行动计划（2019-2021年），进入第二个三年行动计划。基本实现了全区一体化DRG付费改革，做到地市、医疗机构、病种、医保基金四个全覆盖，提前达到国家医保局支付方式改革三年行动计划指标要求。从柳州市试点到全区推动，中医病种付费改革实现重大突破；全区医保管理服务平台建设进入正常运行，高质量地提前完成了医疗保障十四五规划的全部指标，公立医院绩效考核排名迅速提升。

本次评估基于清华大学医疗保障指数，从卫生筹资公平性、医保政策科学性和医疗服务治理有效性三个维度建立全区医保宏观评估模型，从基本保健服务可及性、安全性和可支付三个维度构建地市统筹中观评估模型，从服务能力、服务质量、服务绩效三个维度构建定点医疗机构微观评估模型（见日后发布的《评估报告》）。

1   DRG改革与服务评估报告  

评估模型由11个二级指标与22个三级指标构成，评估广西自治区医疗保障发展状况、DRG改革和综合治理能力（如表1所示）。

表1 广西壮族自治区全区医疗保障整体发展状况（2020-2021）

说明：个人负担比例25%为国家劳工组织的最低标准，27%为中国十四五规划目标。

评估总结：广西自治区医疗保障工作突出表现为两个“先行一步”——“广西全区中西医病组病种付费改革先行一步”、“广西自治区医保管理监督平台建设与运行先行一步”，本着对党、国家和人民负责的态度在第一时间决定建设省级医疗保障平台；创新能力强，规划科学具体可操作；其次，各级政府和医保机构的执行力高、协调能力强；优选合作伙伴，以确保夯实技术基础；尊重医疗医药利益相关人，依法建立社会治理机制，促使改革持续发展；以人民为本、关注参保患者体验，优化服务流程和提高服务便捷性。

评估展望：中医病种医保付费改革需要持续发展；逐年增加的超支病组需要循证研究；探索紧密医联体人头加权预算机制和总额付费政策；探索医疗救助、社会捐助与防止因病贫困的联动机制；探索商业医疗保险的补充作用和惠民保产品转型合格计划的路径，健全多层次的医疗保障体系。

2   中医病组付费改革评估报告   

评估模型由14个二级指标和45个三级指标构成。评估结果显示：一是经过严格遴选的中医病种的服务可及性逐步提高，参与医保支付方式改革的中医病种达到51个；二是患者体验较好；三是中医组的成本管理总体优于西医组；四是中医治疗的安全和服务质量有保障。通过自治区、柳州市两级推动和试点探索，该支付方式具有推广价值和质量保障。

主要经验：（1）建立了系统的中医病种遴选规制、流程、医保支付基准和医保协议管理制度；（2）积累了中医病种医保结算数据，改善了形成中医病种基准和点数的政策；（3）调动了中医服务积极性、促进了中医医联体建设；（4）规范了中医病案管理、临床路径管理和打造了中医循证研究的“宝地”。

评估报告指出，疗效价值是个原则、优势病种是个策略，都不是建立中医病种医保付费的制度安排。目前面临三个方面的挑战：（1）缺乏中医病种遴选证据，遴选中医病种争议较多；（2）可以进入医保支付目录的中医病种还很有限；（3）缺乏符合中医病种管理的信息系统，中医病种编码比对DRG/DIP等编码增加了大量不必要的工作和垃圾信息，无法排除中医西医的盲目比较，不利于中医发展，难以满足群众对中医的服务需求。

具体建议：建立中医病种医保支付目录和待遇清单制度，建立独立的中医病种管理信息系统，基于柳州市规范的中医病案开展中医临床路径和循证研究，完善中医病种管理和遴选证据，促进中医药事业和产业发展，发挥中医药的疫情防控和基本保健功能等政策建议。

2022年9月28日上午，自治区医疗保障局、自治区卫生健康委、自治区中医药管理局、广西中医药大学相关部门负责同志，各市医疗保障局分管领导和经办机构负责同志，部分中医定点医疗机构领导等出席会议。会议由自治区医疗保障局党组成员、副局长徐广保主持。

图1广西中医优势病种医保支付方式改革绩效评估报告会现场

图2 自治区医保局党组成员、副局长徐广保作总结发言

徐广保副局长在总结发言中认为，报告真实客观地评估了我区医保支付方式改革工作，对下一步工作具有指导意义，他指出，各级医保部门一是要高度重视医保支持中医药传承创新发展有关工作，加强组织领导，把中医医保支付方式改革摆上重要日程；二是要逐步完善适合中医药特点的支付政策，充分运用好与中医医疗机构的协商谈判机制，最大程度争取医疗机构的理解、配合和支持。下一步，自治区医保局将继续大力支持和促进中医药传承创新发展，为全国探索中医医保支付方式改革提供“广西方案”，推动中医药这一中华文明瑰宝焕发出新的活力和光彩。

撰稿人：古德彬

2022-09-30

来源 | 清华医疗服务治理