良性前列腺增生症

Ng M, Baradhi KM. Benign Prostatic Hyperplasia. 2022 May 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32644346.

良性前列腺增生症

良性前列腺增生 (BPH) 是指前列腺组织的非恶性生长或增生，是男性下尿路症状的常见原因。已显示疾病患病率随着年龄的增长而增加。事实上，尸检时 BPH 的组织学患病率在 60 多岁的男性中高达 50% 到 60%，在 70 岁以上的男性中增加到 80% 到 90%。

在描述 BPH 时，文献中有几个定义。这些包括膀胱出口梗阻 (BOO)、下尿路症状 (LUTS) 和良性前列腺肥大 (BPE)。BPH 描述组织学变化，良性前列腺增大 (BPE) 描述腺体增大（通常继发于 BPH），膀胱出口梗阻 (BOO) 描述流动障碍。BPE 患者出现 BOO 被称为良性前列腺梗阻。下尿路症状 (LUTS) 仅描述影响膀胱和前列腺的疾病所共有的泌尿系统症状（当参考男性时）。LUTS 可细分为储存和排尿症状。这些术语在很大程度上取代了那些历史上称为“前列腺病”的术语。

良性前列腺增生的发展特征是前列腺过渡区（尿道周围）的基质和上皮细胞增殖，这导致尿道受压和膀胱流出道阻塞（BOO）的发展，可导致下尿路的临床表现尿路症状 (LUTS)、尿潴留或膀胱排空不全引起的感染。长期未经治疗的疾病可导致慢性高压滞留（可能危及生命的紧急情况）和膀胱逼尿肌的长期变化（过度活动和收缩力降低）。

BPH 的治疗选择范围从观察等待到医疗和手术干预。危险因素可分为不可改变和可改变的，其中年龄、遗传、地理位置和肥胖等因素均显示影响 BPH 的发展。因此，重要的是能够识别那些有疾病进展风险的人以及可以更保守地管理以减少相关的发病率和医疗保健负担的人。

良性前列腺增生（BPH）是老年男性常见的疾病，也是下尿路症状的常见原因。前列腺增生的组织学患病率很常见，疾病进展与膀胱流出道梗阻相关，这可能在临床上出现在急诊外科和门诊临床环境中。本活动回顾了自然病史，并强调了跨专业医疗团队在评估和管理这些患者方面的作用。

目标：

描述前列腺增生的病理生理学。

描述对前列腺增生患者的评估。

概述BPH可用的管理选项。

良性前列腺增生（BPH）是指前列腺组织的非恶性生长或增生，是男性下尿路症状的常见原因。疾病流行率随着年龄的增长而增加。事实上，60多岁的男性在尸检时前列腺增生的组织学患病率高达50%至60%，在70岁以上的男性中增加到80%至90%。[1]

在描述前列腺增生时，文献中有几种定义。这些症状包括膀胱出口梗阻（BOO）、下尿路症状（LUTS）和前列腺增生（BPE）。BPH描述组织学变化，良性前列腺增大（BPE）描述腺体增大（通常继发于BPH），膀胱出口梗阻（BOO）描述血流受阻。[2] [3]伴有BOO的BPE患者称为良性前列腺梗阻。[4] 下尿路症状（LUTS）简单地描述了影响膀胱和前列腺的疾病（当涉及男性时）所共有的泌尿症状。LUTS可细分为储存和排尿症状。这些术语在很大程度上取代了历史上称为“前列腺炎”的术语

良性前列腺增生的发展特点是前列腺过渡区（尿道周围）的基质和上皮细胞增生，这会导致尿道受压和膀胱流出道梗阻（BOO），从而导致下尿路症状（LUTS）的临床表现，膀胱排空不全引起的尿潴留或感染。[5] 长期未经治疗的疾病可能导致慢性高压潴留（一种潜在的危及生命的紧急情况）和膀胱逼尿肌的长期变化（过度活动和收缩力降低）。

前列腺增生的治疗方案包括观察等待、医疗和手术干预。危险因素可分为不可改变和可改变，年龄、遗传、地理位置和肥胖等因素都会影响前列腺增生的发展。[6] [7]因此，重要的是能够识别那些有疾病进展风险的人，以及那些可以更保守地管理以减少相关发病率和医疗负担的人。

这篇综述综述了良性前列腺增生的病因、病理生理学、识别和管理，以及可能加强患者护理的跨专业方面。

病因学

前列腺增生的病因除了睾酮对前列腺组织的直接荷尔蒙作用外，还受多种风险因素的影响。

虽然睾丸雄激素不会直接导致前列腺增生，但在前列腺增生的发展过程中需要睾丸雄激素，而二氢睾酮（DHT）直接与前列腺上皮和基质相互作用。[5] [8]睾丸中产生的睾酮通过前列腺基质细胞中的5-α还原酶2转化为二氢睾酮（DHT），占前列腺雄激素总量的90%。[7] DHT对前列腺中的基质细胞、相邻前列腺细胞的旁分泌作用以及血流中的内分泌作用有直接影响，这会影响细胞增殖和凋亡（细胞死亡）

前列腺增生是由于细胞增殖和细胞死亡之间失去体内平衡而产生的，导致有利于细胞增殖的失衡。这导致前列腺尿道周围区域上皮细胞和基质细胞数量增加，组织病理学可见[5]。

风险因素

不可改变和可改变的风险因素也有助于前列腺增生的发展。这些已被证明包括代谢综合征、肥胖、高血压和遗传因素

代谢综合征是指包括高血压、葡萄糖不耐受/胰岛素抵抗和血脂异常在内的疾病。荟萃分析表明，患有代谢综合征和肥胖的患者前列腺体积明显较高。[10] 对糖化血红蛋白（Hba1c）水平升高的男性进行的进一步研究表明，LUTS的风险增加。[11] 这些研究的局限性在于，IPSS没有随后的显著差异，糖尿病对LUTS的影响已被证明是多因素的。[10] [12]因此需要进一步研究，以确定这些个体的因果关系。

观察研究表明，肥胖与前列腺增生风险增加有关。[13] [14]确切原因尚不清楚，但可能是多因素的，因为肥胖是代谢综合征的一个方面。拟议的机制包括增加全身炎症水平和雌激素水平。[15][16]

队列研究表明，BPH的遗传易感性，一项研究中的一级亲属表明，与对照组相比，BPH风险增加了四倍。[17] 这些发现证明了双生子研究在BPH疾病严重程度方面的一致性，单卵双生子中LUTS的发生率较高。[18][19]

流行病学

病例定义的差异使得基于人群的前列腺增生研究难以解释。前列腺增生可指组织学检查、良性前列腺肥大和医生诊断的前列腺增生，而LUTS指影响前列腺和膀胱的疾病所共有的泌尿症状。

年龄是BPH和随后LUTS发展的一个重要预测因素，50岁以上的男性中有50%有BPH的证据，并且与LUTS的发展呈线性关系。[20] [21]这得到了研究的支持，研究表明前列腺体积随年龄增长而增加（每年体积增加2%至2.5%）。[22]在美国，研究表明，在60岁至69岁的人群中，前列腺增生的患病率高达70%，在70岁以上的人群中超过80%。[23]波士顿地区社区健康调查显示，仅男性LUTS的患病率就随着年龄的增长而显著增加，从8%（30至39岁）增加到35%（60至69岁），其他美国基于人群的研究显示，50-79岁的男性中有56%报告了症状。[24][25]

在人口水平上，1998年至2007年，美国前列腺增生症的流行率急剧上升，病例数几乎翻了一番。[26]这些增长可能归因于人口老龄化，预计2030年80岁以上人口约为1950万（2003年为930万）。[27]随着人口老龄化，病例数量预计会增加。

国际研究表明，西方人群的前列腺体积明显高于东南亚人群。[28]然而，进一步研究前列腺体积与LUTS的相关性发现，较低的前列腺体积不一定与症状相关，与西方人群相比，在印度男性队列中观察到的平均IPSS（国际前列腺症状评分）较高。[29]

病理生理学

前列腺增生症患者出现下尿路症状和膀胱出口梗阻都可归因于静态和动态成分。[30]静态梗阻是前列腺增大导致尿道周围压迫和膀胱出口梗阻的直接后果。在这里，尿道周围压迫需要增加排尿压力以克服血流阻力；此外，前列腺增大会扭曲膀胱出口，导致血流受阻

动态成分包括前列腺平滑肌的张力（因此使用5-α还原酶抑制剂减少前列腺体积，使用α阻滞剂放松平滑肌）。[32]这可以解释为前列腺增生男性前列腺尿道弹性和胶原蛋白的减少，这可能会因顺应性下降和血流阻力增加而进一步加剧膀胱出口梗阻，并可能解释为什么前列腺大小本身并不总是疾病的预测因素。[33]

组织病理学

组织学检查显示BPH是一种增生过程，组织学上细胞数量增加（增生）；这些都发生在尿道周围和过渡区。组织学研究显示腺和间质增生。具体来说，尿道周围区可见间质结节，而过渡区内可见腺结节增生

历史和物理

历史

在选择性设置中，重点病史应包括症状学的所有方面，包括发病、时间、恶化和缓解因素。

下尿路症状可分为储存（频率、夜尿症、尿急）和排尿症状（流尿、紧张、犹豫不决、排尿时间延长），除了确定受影响的部位（膀胱与前列腺）外，还有助于确定其他泌尿症状的原因，如尿路感染/膀胱过度活动。患有前列腺增生症的男性可能报告主要症状为夜尿症、尿流质差、犹豫不决或排尿时间过长。

红旗有助于指出膀胱/前列腺癌、马尾神经科疾病或慢性高压潴留（可能导致无症状肾衰竭）等泌尿系统症状的更险恶原因。这些症状的存在可以通过询问可见的血尿/骨痛/体重减轻、神经病学和夜间遗尿/尿失禁来确定。

应记录完整的用药史，包括他们尝试过的任何药物和使用抗凝剂或抗血小板，这可能会增加术中出血的风险或需要在手术前保留。

还应确定患者的总体健康状况，以确定未来干预措施的适用性（麻醉适用性、独立性、运动耐受性、完成日常生活活动的能力），还应确定生活质量的症状负担。

体格检查

在选择性设置中，检查应包括腹部检查（寻找可触及的膀胱/腰痛）和外生殖器检查（尿道狭窄或包茎）。检查结束时，应进行直肠指检，特别注意前列腺的大小、形状（有多少个肺叶）和稠度（光滑/坚硬/结节状）（前列腺增生的特征是前列腺平滑增大）。

进一步的床边评估包括

尿液量尺（排除感染等其他原因）

空泡后残余体积（膀胱是否排空正确）

IPSS（国际前列腺症状评分）

频率体积图

问卷调查

美国泌尿科协会症状指数和IPSS都可用于评估LUTS对生活质量的影响。[35]当量化患者的疾病负担时，它们很有用，并可用于将患者划分为疾病类别进行治疗。[7]IPSS根据症状将患者分为三组。它们是轻度（0-7）、中度（8-19）和重度（20-35）。那些症状较严重的患者不太可能从保守或医疗措施中获益。

评价

BPH的标准调查可能包括床边尿液量尺、空泡后残留、IPSS和尿流研究，以确定是否有梗阻性排尿的证据。根据患者/病史，可能需要进一步检查。

血液测试

血液测试，包括肾功能测试，有助于确定基线肾功能，并有助于支持诊断慢性高压潴留或急性潴留患者的肾衰竭/急性肾损伤。

尿液分析

尿样检测有助于检测感染、不可见血尿或代谢紊乱（糖尿）。白细胞和亚硝酸盐是感染的常见症状；蛋白尿的存在可能预示着肾脏疾病。美国泌尿科协会建议使用试纸测试进行尿液分析，如果试纸发现异常（培养等），可能需要进一步测试。

前列腺特异性抗原（PSA）

前列腺特异性抗原检测已被证明可以预测前列腺体积。[36]然而，前列腺特异性抗原（PSA）检测应谨慎使用，不应在前列腺增生调查中常规进行。在多种情况下（大前列腺、感染、导尿、前列腺癌），该水平可能会升高，并可能导致患者过度焦虑或进一步不必要的检查。作者倾向于在特定情况下进行PSA检测，即怀疑有癌症（前列腺有恶性感觉，怀疑有转移性疾病）或之前确定的基线。

超声波

超声扫描用于寻找肾积水的证据，并适用于残余体积大或肾功能受损的患者。其他指征包括怀疑尿路结石或调查血尿。

流动研究

尿流研究用于确定随时间推移的尿液量。这有助于确定是否有客观证据表明血流受阻。尿动力学研究用于观察膀胱如何排空和充盈。它们可以帮助进一步评估诊断不确定或怀疑有神经源性/过度活动性膀胱的患者（即可能影响膀胱的神经疾病、血流研究模棱两可、诊断不明确）。

膀胱镜检查

灵活的膀胱镜检查应用于调查红旗症状，如可见血尿/疑似膀胱癌，也可用于寻找尿道狭窄，这也可能导致尿流率下降/尿流率降低。

治疗/管理

患有前列腺增生症的男性可能出现急性尿潴留，也可能出现在诊所或初级保健机构。男性尿潴留的管理在单独的主题中介绍。

对于患有LUTS的患者，治疗方案包括观察等待、医疗和外科干预，并取决于患者的“麻烦”程度或疾病负担（根据IPSS评估）。

观察

观察等待是一个通过提供生活方式建议来管理患者的过程。例如减肥、减少咖啡因摄入量或晚上减少液体摄入量、避免便秘以尝试减少危险因素和改善LUTS。患者应参与讨论，并了解疾病进展的风险。一项观察性研究显示，临床进展约为31%，其中5%出现急性尿潴留。[37]这些措施可在症状轻微（IPSS<7）的患者中试用。

药物治疗

静态和动态成分都有助于BPH的病理生理学。医学治疗旨在解决这两个问题。

α受体阻滞剂：

α1-肾上腺素受体存在于前列腺间质平滑肌和膀胱颈。α1-肾上腺素受体阻断导致间质平滑肌松弛，处理前列腺增生的动态成分，从而改善血流。示例包括选择性α受体阻滞剂，如坦索罗辛（每天一次400毫克）和阿福唑嗪（每天一天10毫克）。

5种α还原酶抑制剂：

α还原酶抑制剂，如非那雄胺（5mg，每日一次）和度他雄胺阻断睾酮转化为DHT。[38]。这通过引起前列腺收缩来解决前列腺增生的静态成分，需要几周时间才能显示出明显的改善，需要六个月才能达到最大疗效。[7] 由于使用了治疗血清，PSA可降低50%，前列腺体积可减少25%。这已被证明可以改变疾病进程和随后的疾病进展

抗毒蕈碱类药物：

膀胱出口梗阻恶化的患者可能会出现膀胱逼尿肌不稳定。这可能导致紧急情况（膀胱过度活动）和频率增加。毒蕈碱受体拮抗剂可以通过阻断逼尿肌上的毒蕈碱感受器来帮助缓解这些症状。这会降低平滑肌张力，并可以改善过度活动患者的症状。示例包括索利芬酸、托特罗定和氧丁宁。抗肌酸治疗失败的患者可考虑使用米拉贝隆（Beta-3肾上腺素受体激动剂），这会导致逼尿肌松弛。

实际上，α受体阻滞剂和α还原酶抑制剂的组合通常用于改善排尿症状。这得到了研究的支持，这些研究证实了联合疗法比单一疗法的有效性。[40][41]

外科手术

欧洲泌尿外科协会（EAU）概述的前列腺增生手术适应症指南如下：[42]

难治性尿潴留

复发性尿路感染

药物治疗无效的血尿（其他原因除外）

肾功能不全

膀胱结石

增加后孔隙残余

高压慢性潴留（绝对适应症）

近年来，随着微创技术的进一步发展，前列腺增生的外科治疗已显著拓宽。推荐的手术包括经尿道前列腺切开术、经尿道前列腺电切术，以及激光汽化术和钬激光剜除术等新技术，这些新技术在很大程度上取代了开放性前列腺切除术。手术管理选项概述如下。

TURP/TUIP公司

经尿道电切术的重点是去除前列腺的结石，为尿液提供充足的通道。这是通过使用透热疗法产生高频电流来切割组织来实现的。通过切除所有阻塞的前列腺组织，可以建立一个足够的通道让尿液流动。双极透热疗法在很大程度上取代了TURP的单极透热技术，增加了益处，如在盐水中进行切除，降低了“TUR综合征”的风险

孔

此前，开放性前列腺切除术可以切除腺瘤或将其包膜摘除。这现在可以通过激光剜除术来实现，称为HoLEP（钬激光前列腺剜除术）。Meta分析表明，与TURP相比，Qmax（流速）、空泡后残余物和IPSS有所改善。

与TURP相比，其优点包括输血率低，并发症没有增加。然而，限制因素包括所需的专用设备，使其不易获得。[43]

乌洛里夫特

还开发了组织保留方法，如Urolift。这有助于降低合并疾病患者的出血风险以及更多侵入性手术的相关风险（如麻醉风险、延长手术时间等）。通过挤压前列腺叶，前列腺尿道中的通道可以加宽，从而改善LUTS。研究已经显示了益处，包括日间病例手术的可能性，保留性功能，改善症状评分（IPSS）和流率（QMax）

鉴别诊断

下尿路感染的鉴别诊断范围广泛，包括以下内容：

患者教育

应向患者解释生活方式因素，如体重减轻或糖尿病控制改善，以解决可改变的风险因素。这也可以通过减少麻醉和术后并发症风险，降低未来手术本身的风险。生活方式的措施，如减少咖啡因和定时摄入液体，也可以用来解决具体的泌尿问题症状。

那些长期使用导管或间歇自我导尿的患者应了解卫生和导管护理的重要性，以防止泌尿道感染。这可以在专业护士的协助下完成。还应制定社区导管管理规定。

前列腺增生患者在选择治疗方案之前应了解疾病进展的风险，并应就其他管理方案进行咨询，如观察等待、药物治疗以及任何其他可用的手术，以便做出明智的决定。

提高医疗团队成果

通过使用IPSS或AUA评分系统，可以优化医疗结果。这些可以帮助根据疾病严重程度对患者进行分层，并指导医生做出决策。坚持影响前列腺增生的生活方式因素也可以通过饮食建议、减肥和血糖控制来解决。初级保健/内分泌/糖尿病护理专家的作用可以帮助解决这些领域的问题，及早转诊到这些领域可以帮助确保医疗条件得到优化。手术前优化这些因素也有助于降低并发症的风险和术后并发症的风险。

导管护理对于那些因症状或长期导管而进行间歇性自我插管的患者来说是一个重要的过程。这可以由专业护士来解决，他们可以帮助对患者进行教育，以确保社区中有足够的培训、支持和后续行动。在英国，卫生部提倡为长期膀胱问题患者提供综合节制服务。[52]社区中参与导管护理和管理的人员应了解导尿的适应症，当需要到医院进行干预时，使用导管护照可以帮助实现这一点。[53]

由于前列腺增生的发病率随着年龄的增长而增加，与这些患者相关的多药（多种药物）也在增加，药剂师尤为重要。因此，重要的是要确定任何药物相互作用，此外，还应认识到伴用抗凝剂的使用，以确保根据共同发病率在手术或为患者提供其他治疗之前可以使用抗凝剂。

初级保健临床医生/泌尿科医生/肾脏科医生/护士和药剂师之间需要全面密切的互动，以确保患者得到适当的管理和转诊。使用专业泌尿科/膀胱护理专家可以帮助提高患者对生活方式改变、药物和导管等干预措施的依从性。这确保了可以以多学科的方式管理患者，并取得最佳结果。[第5级]

危险信号条件：

膀胱癌/前列腺癌

马尾神经（可出现急性潴留）

高压慢性潴留（表现隐匿或伴有急性肾衰竭）

其他条件：

尿路感染/性传播感染

前列腺炎

神经源性膀胱（可继发于帕金森氏症、多发性硬化症等）

尿路结石（膀胱结石）

尿道狭窄

预后

LUTS恶化/排尿问题日益严重是疾病进展的最常见指标。除此之外，患者还可能出现并发症，包括急性潴留、感染或血尿。

观察研究表明，如果不进行治疗，前列腺增生的临床进展会在48个月内增加，31%的队列患者需要在48个月中出现，5%的患者在48个月末出现急性潴留。[37]

急性尿潴留的风险也随着年龄的增长而增加，在奥姆斯特德县的研究中，男性尿潴留发生率增加了10倍以上，从3/1000（40-49岁）增加到34.7/1000（70-79岁）。[45]因此，如果不进行治疗，前列腺增生的进展和出现的风险很大。事实上，在一项研究中，高达42%的男性出现留守现象，继续接受手术。【46】前列腺显著增大（>30ml）的男性也被证明有更高的疾病进展风险

难题

常见并发症

尿潴留

慢性滞留

尿路感染（由于排空不完全）

血尿

膀胱结石

在BPH患者中，导尿治疗LUTS可能会导致其他并发症，包括：

无导管试验失败

长期导管并发症（导管堵塞、留置、血尿、尿路感染）

尿潴留

国际研究表明，BPH占急性尿潴留病例的三分之二以上。[48]此外，15%的急性尿潴留患者在未来会经历另一次发作，75%的患者需要手术治疗，而那些有诱发原因的患者（只有26%）需要手术治疗

患有前列腺增生症的男性也会出现慢性潴留。这通常是由于流出道梗阻导致膀胱内逼尿肌压力过高而导致的慢性高压潴留。[48]由于无法完全排空膀胱，膀胱内的压力可能增加，导致肾积水，随后肾功能恶化，导致肾衰竭。因此，对这些患者亚群的管理是紧急插管和紧急手术以解除梗阻（TURP）或长期导管（高压滞留患者不应接受TWOC）。

尿路感染

这是由于膀胱排空不完全导致膀胱排空不完整和尿液停滞所致。复发感染可能表明需要治疗或长期使用抗生素，以防止相关的共同发病（因尿脓毒症入院）。

血尿

这是前列腺增生症的常见并发症，也是转诊进行进一步调查的常见原因。由于前列腺较大血管的血管增多，可能会中断，导致出血。[48]非那雄胺已被证明可以降低血管密度，并有助于治疗有问题的前列腺增生相关血尿。[50]

高压慢性滞留

慢性潴留通常被称为高或低潴留。由于克服梗阻（BPH）所需的逼尿肌压力较高，膀胱流出道梗阻常发生高压性慢性潴留。持续高压会导致反流和随后的肾积水。[48]随着时间的推移，这可能导致肾功能的潜在恶化，这可能会被忽视。高压潴留的特征是夜间遗尿，这是由于夜间膀胱颈的静息压力降低所致。

治疗包括导尿以减轻膀胱压力和明确的治疗以防止尿潴留和进一步的肾功能不全。管理选项包括TURP或长期导管/间歇自我导管。导尿后，患者可能会进行梗阻后利尿。其特点是在接下来的24至72小时内尿量增加，如果超过每小时200毫升，可能需要静脉输液补充。没有证据表明渐进减压与快速减压相比有任何益处，因此患者应在HPCR插管后自由引流