实用！收藏！护士长要掌握的护理质量管理概念（四）：护理质量如何监测（下）

护理质量的改善，需要有系统的计划、执行及应用科学方法分析改善。Katz及Green提出的质量管理十步骤可供临床护理质量管理参考借鉴：  

注

上期我们介绍了前四个步骤，确定责任人，确定质量监测、改善的范围，确定护理质量管理的重点方面，制定护理质量监测指标。（点此链接到上期实用！收藏！护士长要掌握的护理质量管理概念（三）：护理质量如何监测

5、护理质量指标监测阈值的设定：

护理质量指标阈值是指监测质量项目要达到的水准，如住院患者跌倒发生率阈值为＜0.1%；住院患者满意度为满意/非常满意的阈值≥90%。

阈值的制定，可以参考标杆医院质量指标值、文献报道阈值、自己单位对比过去水平、基于资料收集评估后要达到的改善目标、必须达到零（如输血错误事件等）。

阈值的设定通常有两种，一种是比率基础事件，一种是安全警讯（警告）事件。

范围可以从0%－100%，一般的比率基础事件，强调达到标准，阈值要订高一点，接近100%。如果是看负向发生，则阈值要订低一点，接近0%。

但安全警讯事件的阈值是绝对值，不允许有任何错误。

阈值的设立要有统计方式，要有基础数据作为持续改善的起始点。

阈值要符合实际，刚开始可以是一个范围。

阈值是动态的、可以改变的，但应该持续改善，直到达到目标理想值并持续保持。

6、护理质量指标监测中收集资料的注意事项：

指标及其阈值确定后，也应修订监测的方法及资料收集方法，如从病历审查、临床观察、问卷调查、访谈、患者安全上报、稽核报告、研究调查报告、收集频率、如何取样、样本数、时间长短等。

举例：护理质量指标解读模板

7、质量评价的偏差：

评价质量结果与阈值的差异，并找出问题的倾向及引起问题的原因。

偏差的原因有些是系统性问题，需进一步以根本原因分析探讨，从系统面寻求帮助。

（根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。）

8、采取质量改善行动：

一般问题的种类可分为：

1. 医疗机构内体系的问题：会是跨部门的相关主题，如患者的转运安全问题，涉及多个部门的交接、负责转运人员的安全和能力，需相关部门协调、沟通、协作解决。

2. 工作行为的问题：如未遵守标准作业规范而导致给药错误、服务态度不佳引起纠纷等，需从个别行为矫正辅导。

3. 知识不足的问题：可能对某些护理知识或技能不熟悉，可从在职继续教育或自我学习加强，特别是新入职人员要有临床带教老师的带教。

9、评估并记录改进成效：

落实质量改进方案，需列入记录并持续追踪，效果如没有明显改进时，需再评估并反馈执行改进后达到理想的目标。

形成完整的质量改进报告。

10、信息的沟通与提报：

将质量监测的结果记录依照医院规定逐级呈报，相关问题按需单部门自己解决，或由上级主管领导协调多部门解决，注重科学分析。

所有护理质量指标的监测、评估、改进及追踪等，均在护理质量管理委员会讨论，并将会议记录及相关指标统计表分发给各护理单元。

如果是列为院级管理的指标，需呈报全院质量管理委员会。

至此，Katz及Green提出的质量管理十步骤已经做了基本介绍，希望可以给临床护理质量管理者一定的参考。护理质量的改善，需要有系统的计划、执行及应用科学方法分析改善。

（杨磊）

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