[商保小课堂]保险直付中的预授权申请

什么是预授权

当您购买了一家保险公司的高端医疗健康险计划，在保险计划生效后及有效期内您将享受此计划的福利，在这家保险公司的直付网络医院看诊可走保险直付。但是对于一些费用较高的特定治疗方式，比如大型检查、手术、住院等，保险公司需要客户或直付网络医院就客户的治疗项目、治疗方案和费用来做提前申请。

预授权：就是指在治疗发生之前，保险公司签发给被保险人或直付网络医院针对相关治疗的书面批准函，也被称为担保函。

申请预授权的目的

保险公司审核预授权申请，主要是从医疗必要性和合规、合理的治疗费用方面来进行审查，防止过度医疗、医疗资源滥用，同时也要保障客户在福利范围内得到应有的医疗服务。根据客户的福利，预授权申请的审核一般会考量以下几个方面：

●判断是否与既往病史相关，特别是刚入保不久的客户；

●治疗项目是否属于保单福利范围内；

●是否有医疗必要性；

●治疗天数及费用评估，是否按符合该治疗方案的行业惯例收费。

一些常见必须要申请预授权的项目：

● 提前计划的住院（包括住院分娩）

● 手术（包括需全麻的日间/门诊手术）

● 重大疾病的门诊治疗（癌症放化疗、肾透析）

● 紧急医疗转运

● 大型影像检查（PET-CT、MRI、CT，参照个体的福利计划）

● 购买或租用非一次性的耐用医疗设备（包括但不限于胰岛素泵及其配套器械）

● 家庭护理

● 每剂超过一定金额的药品或疫苗（参照个体福利计划）

备注：以上项目在紧急情况下，医院可以先救治，但必须在48小时内通知投保的保险公司。若没有通知，保险公司可能会按照相关保单约定只承担部分比例的费用。

保险直付网络医院和非网络医院的预授权问题

关于预授权，我们的建议是：任何不确定保单计划福利是否涵盖的项目，都可以尝试申请预授权。无论是否是保险公司的网络医院，以上项目都是必须或者可能需要申请预授权的。

差别在于：

直付网络医院由医院商保部负责提交预授权申请表、相关病历及检查检验报告、治疗方案及费用评估等，保险公司审核通过会出具担保函，一般需2-3个工作日 ，复杂案例需3-5个工作日。担保函上会备注：病症的治疗方案、担保金额、担保住院天数及担保函的有效时间。因此，客户无需担忧费用问题，放心享受直付服务，安心接受医疗服务。

非直付医院需要由客户或保险经纪人来提交预授权申请表，由客户就诊医院的主治医生提供病历、治疗方案及评估治疗费用等。但需要客户先自行垫付费用，保留好发票、账单明细，后续还需要到医院复印相关入出院记录、病历记录或相关检查检验报告等材料，以便提交事后理赔。

（文章配图已获得包图网授权）