输尿管支架并发症 – 50，000 次手术的经验

Geavlete P, Georgescu D, Mulțescu R, Stanescu F, Cozma C, Geavlete B. Ureteral stent complications - experience on 50,000 procedures. J Med Life. 2021 Nov-Dec;14(6):769-775. doi: 10.25122/jml-2021-0352. PMID: 35126746; PMCID: PMC8811679.

输尿管支架并发症 – 50，000 次手术的经验

双J支架是泌尿科的重要工具，是许多泌尿外科手术的基本组成部分。但是，仍然会出现一些与它们的使用有关的问题。我们的研究旨在回顾性地评估大量手术，输尿管支架的并发症及其预防和治疗。我们评估了1996年至2021年间对36，688名患者进行的50，000例手术。根据支架置入持续时间，病例分为短期（少于6周-34，213例），分别是长期支架置入术（超过6周-15，757例）。注意到两组支架置入术的指征。并发症总数为41，369。我们遇到153例（0.3%）JJ支架置入不良，其中3例进入腹膜后，1例伴有实质穿孔和血肿。考虑到双J迁移，我们发现近端迁移在427例（0.9%）和远端双J迁移在352例（0.7%）中。925例出现输尿管支架梗阻，导致引流效率低下，16，326例出现膀胱刺激症状（32.7%）。在5，213例中观察到血尿，在7例中需要输血。诊断出尿路感染7，436例（14.8%）。支架结痂和钙化发生于832例，支架碎裂发生于52例。应及时评估和治疗双 J 支架并发症。遗忘支架中的结痂和结石形成通常会导致严重的并发症，应通过支架移除和联合腔内泌尿外科技术进行管理。

Zimskind等人于1967年首次报道，双J（DJ）输尿管支架是腔内泌尿外科的重要治疗工具。吉本斯在1976年描述了自动保留输尿管支架，之后，芬尼在1978年引入了术语“双J支架”。双J支架是许多泌尿外科手术的重要组成部分，例如内镜或开放手术治疗纤维化腹膜后肿瘤、输尿管狭窄或治疗肾内输尿管结石。此外，支架也可放置在输尿管医源性损伤后，以保护和揭示复杂腹部手术中的输尿管。然而，尽管在材料和设计方面取得了进展，但仍然存在一些关于其使用的问题。由于支架是异物，可能会引起患者不适、细菌定植、血尿、刺激性排尿症状和尿液成分沉积。这些问题深刻地影响了治疗结果和患者的生活质量。我们的目标是回顾使用输尿管支架的适应症，确定其主要连接症状，并发症和预防。

材料和方法

在本研究中，我们回顾性地评估了1996年至2021年间对36，688名患者进行的50，000次手术。其中，44 523项程序是单方面的，5 477项是双边的。43%的患者是男性，57%是女性。根据支架置入持续时间，将病例分为短期支架置入术和长期支架置入术。我们考虑对留置导管进行短期支架置入长达6周，对双J进行长期支架置入超过6周。根据这些标准，对32，456名患者进行了34，213次短期引流手术。短期支架置入术的适应症见表 1.

表 1.短期支架置入术的指征。

迹象

程序

术后临时引流的程序包括输尿管镜检查后的支架置入术治疗结石症、上尿路癌的保守治疗、卡利口憩室、内窥镜切开术或开放手术后，包括肾盂成形术或输尿管节段切除术。在42例病例中，在妇科或腹部手术前放置双J支架，以避免输尿管创伤。长期支架置入术以对4，232名患者进行的15，757次手术为代表。对于外源性输尿管狭窄，无论是通过良性压迫（腹膜后纤维化，照射后纤维化）还是恶性（外在肿瘤压迫或浸润引起的阻塞），还是在结石或内在输尿管狭窄患者中进行双J置换，并有结石或疾病确定性治疗的禁忌症（表 2).

表 2. 长期支架置入术的指征。

迹象

程序

结果

输尿管支架并发症表现为支架错位、迁移、膀胱刺激症状、腰痛、血尿和尿路感染、结痂和支架碎裂。我们遇到了41，369种并发症。根据克拉维恩-丁多比额表，19 502人（47.1%）为一级，二级18 558人（44.8%），IIIA级3，266人（7.9%），三级B级35人，四级5人，五级。发现双J支架错位153例（0.3%），其中腹膜后3例，实质穿孔和血肿1例，近端入输尿管149例。所有病例均根据 Clavien-Dindo 量表分类为 IIIA 级，正在进行内镜下置换术，其中 7 例需要输尿管镜入路，另外 2 例需要经皮肾造口术。在双J移位中，近端移位发生在427例（0.9%）中，241例（0.7%）发生在短期支架置入术中，186例（1.2%）发生在长期支架置入术中。远端双J迁移在352例（0.7%）病例中，短期145例，长期支架置入术207例。输尿管支架阻塞导致引流效率低下，在925例（短期支架置入术患者中352例，长期支架置入术患者573例）中遇到。膀胱刺激性症状发生在16，326例（32.7%）中。在2，354例病例中，症状用特定药物（II级 - Clavien-Dindo）进行管理，在37例中，支架移除是必要的。在9653例（19.3%）中注意到腰痛，其中大多数是由于膀胱输尿管反流。在42例病例中实施了支架切除术，而在6521例病例中进行了临时膀胱导管插入术。所有其他病例均得到保守处理。血尿发生于5，213例，其中7例需要输血。在这些病例中，有4，887例发生在短期支架置入术患者中，其中大多数发生在术后。在这些情况下，血尿可能继发于输尿管镜检查。诊断出尿路感染7436例（14.8%）。支架结痂和钙化发生于832例，大多数发生在长期支架置入术患者（810例）中。在表 3我们描述了双 J 输尿管支架的所有并发症。根据结壳/钙化部位，这些病例分为以下几类：

• •膀胱袢结痂/钙化 - 432例;

• •近端袢钙化 – 26例;

• •膀胱和肾袢钙化 - 235例;

• •输尿管钙化 - 2例;

• •膀胱袢和输尿管钙化 - 25例;

• •整个支架结痂/钙化 - 112例。

表 3.双 J 输尿管支架并发症。

并发症

总

短期支架置入术

长期支架置入术

在单独的窗口中打开

治疗方案代表如下：

• •简单的双J支架移除 - 241例;

• •膀胱袢钙化碎石术 - 324例;

• •膀胱袢钙化碎石术+ PNL - 129例;

• •膀胱袢钙化碎石术+逆行输尿管镜检查 – 115例;

• •PCNL – 11例;

• •逆行输尿管镜检查 – 12例。

讨论

双 J 输尿管支架是泌尿外科实践中的宝贵工具。根据适应症，支架可以暂时或永久放置。然而，在长期支架置入术的情况下，定期更换是必要的，以防止与延长留置时间相关的并发症。因此，支架通常在3-6个月后更换[ 3 ]。泌尿科医生越来越多地使用留置输尿管支架进行尿液转移、输尿管阻塞缓解和术后引流，这增加了与其使用相关的困难[ 4 ]。没有既定的最佳做法来处理这些问题。由于缺乏完美的支架，我们面临着支架迁移，阻塞，结痂，碎裂和结石形成等问题[ 4 ]。近年来，已经开发了不同类型的输尿管支架和生物材料来减少这些负面影响。理想的支架应易于插入，缓解阻塞，允许足够的尿流，抵抗结垢和感染，化学性质稳定，并且不会引起副作用。因此，它必须具有高拉伸强度，低摩擦系数，并具有自保持性[ 4 ]。早期并发症，如排尿困难、胃痛和血尿，可能发生在放置后不到4周，而晚期并发症，如迁移、阻塞、钙化和尿路感染（UTI），可在放置后4周以上出现[ 5 ]。

错位

双 J 错位是一种重要的术中并发症，是导致进一步事件的原因。在我们的研究中，最常见的是将近端放入输尿管，但我们也经历了3例腹膜后放置，一例是实质穿孔和血肿。肾实质穿孔罕见，但危及生命[ 6 ]。据报道，双J支架、输卵管动脉瘘、腹腔积铁或打结支架等错位并发症非常罕见[ 7 ]。

迁移

双 J 支架的迁移是一种已知的并发症，可发生于近端进入肾骶骨系统或输尿管，并远端朝向膀胱。在我们的研究中，近端双J迁移很少发生（占所有病例的0.9%），与文献数据相似，发生率为0.6%-3.5%[ 8 ]。

其他作者报告的支架迁移发生率为5.8%[ 9 ]。根据文献，增加结石直径和肾盂积水的严重程度可能通过减少支架附着来帮助迁移[ 10 ]。其他研究确定，双J支架尺寸的缺乏会影响支架的迁移，膀胱卷曲不足以维持支架的位置。因此，必须在影像学检查中准确测量输尿管盆腔和输尿管造口之间的距离。

Breau等人在其系列研究中报告了2%的患者的近端支架迁移，并建议当支架对于输尿管太短或留置时间延长时发生。他们的结论是，如果在注意到迁移后支架置入输尿管，则应放置更长的支架[ 11 ]。此外，将近端卷曲置于肾盂而不是花萼中，支架迁移的风险较小。根据Slaton等人的说法，双J（DJ）支架的长度短于理想长度，远端卷曲不足，DJ支架在上花萼而不是肾盂中近端卷曲似乎是导致支架近端迁移的重要因素[ 12 ]。与J形支架相比，具有全线圈的支架不易迁移，并且聚氨酯支架具有很好的记忆力，并且比记忆力较低的硅胶DJ支架更不易迁移[ 13 ， 14 ]。已经提出了其他几种解释双J支架近端迁移的理论，包括支架留置时间延长，支架运动与呼吸期间肾脏运动结合，肾盂积水和输尿管结石以及支架作为千斤顶 - 仅允许支架在呼吸过程中的近端迁移[ 15 ， 16 ]。

近端迁移的DJ支架很少引起症状;然而，它可能会阻碍尿液流出。因此，有必要重新定位或移除它。文献描述了不同的方法，例如使用镊子、篮子和输尿管扩张器进行输尿管镜检查[ 17-20 ]。一项纳入37例患者的分析显示，使用输尿管镜检查进行支架取出，成功率为91.9%[ 21 ]。

刺激性症状

与支架置入相关的刺激性症状，如尿急或尿频增加、尿失禁、血尿、膀胱疼痛和肾绞痛，非常常见，可显著降低生活质量[ 13 ， 22 ]。与我们的数据类似，刺激性膀胱症状是M Gurram等人发表的一项研究中报道的最常见的（42.5%）支架相关并发症[ 9 ]。其他文献数据显示，32.5%的双J型支架患者出现重要的膀胱刺激性症状[ 23 ]。与双输尿管J型支架相关的泌尿系统症状和疼痛会影响日常活动并降低60%患者的生活质量[ 24 ]。

下袢的位置和完整性会影响症状的严重程度，支架穿过膀胱中线，下端有不完全的袢，导致更高的发病率[ 25 ]。根据Gurram的研究，发热的支架去除率为26.3%，膀胱刺激性症状的支架去除率为15.6%，而Pansota等人发现，刺激性症状的支架去除率为23.1%，发热的支架去除率为37.5%[ 23 ]。在Richter等人的研究中，发热的支架去除率非常高（55.8%）[ 26 ]。然而，在我们的研究中，在总共16，326名具有刺激性膀胱症状的患者中，只有37例实施了支架移除。

胁腹痛

腰痛也是一种常见的并发症，在我们的研究中，19.3%的患者抱怨腰椎疼痛，与文献中的其他数据相似（19-32%），似乎是由于尿液反流到肾脏而出现的，盆腔内压过度升高，最终转化为疼痛[ 27 ， 28 ]。输尿管支架患者的腰部疼痛出现在膀胱排尿期间，很少出现在膀胱充盈期间[ 29 ]。根据Smedley等人的说法，它通常是轻度至中度的，并且不受上花萼或肾盂中近端线圈位置的影响[ 28 ]。

血尿

术后立即出现并发症血尿，可能由现有疾病的手术处理和支架置入本身引起[ 30 ]。我们关于血尿的数据显示，血尿的发生率为10.4%，而文献中的发生率为13.3%-27.5%[ 23 ]。此外，在大量病例中，血尿可能继发于输尿管镜检查。

结壳

具有相当大的结石负担的被遗忘的支架的结壳是一个重大问题。长期支架置入术、尿路感染、结石病史、肿瘤治疗、慢性肾衰竭以及代谢或先天性缺陷均有利于支架结痂[31]。它与产生脲酶的细菌的存在有关。这些细菌导致尿液pH值升高，促进晶体形成。此外，尿液成分和pH值、支架的材料和表面特性、留置时间和尿流动力学也会影响支架结痂。虽然取出留置输尿管支架的最佳时间尚不清楚，但长期插入输尿管支架可能会增加支架结痂或结石形成的风险[2，27]。根据El-Faqih等人的说法，结皮直接增加到支架留置时间，这在76.3%的患者中很明显，在12 千星期 [32].同样，Kawahara等人在第三个月后在75.9%的患者中发现了类似的效果[33]。根据Bultitude MF等人的说法，无论支架放置6周，6-12周还是超过12周，支架结痂率分别为9.2%，47.5%和76.3%。Gurram M等人发现，平均留置时间为38.4个月，比Lam JS等人长得多。s（10.7）和阿拉万蒂诺斯等人。s （24.1） 项研究。在Gurram的研究中，27名（22.5%）患者保留了双J支架，其中6名（22.2%）没有或轻微结痂。在21例DJS结痂相当严重的患者中，最常见的结痂部位是膀胱单独（23.8%）和肾脏加膀胱（23.8%）[9， 34， 35]。

在泌尿系统中遗忘的导管会观察到更严重的并发症，这些导管结痂，形成结石，导致肾功能梗阻和丧失[ 36 ， 37 ]。文献显示，泌尿系统留置导管并发症的中位时间为3-24个月[ 38 ]。El-Faqih显示，在植入后6周内取出导管时，并发症发生率为9.6%[ 37 ]。当维持6至12周时，如果这一时间增加，该比率将上升到47.5%和76.3%。川原观察到类似的数字;在6周前观察到26.8%的结垢，维持超过12周时达到75.9%[ 37 ]。根据Asem Ali等人的说法，留置双J支架超过3个月的患者更容易发生支架结痂和结石形成[ 24 ， 38 ]。通常，支架被遗忘，要么是因为患者的不依从性，他们忽视或忘记了医生关于及时移除支架的建议。患者的依从性差是遗忘支架的最常见原因。结痂和由此产生的结石负荷累及膀胱、输尿管和肾脏，通常需要各种腔内泌尿外科方法。在单次或多次治疗中，或在特殊情况下进行开放手术，可能需要移除结痂支架和相关结石负荷[ 39 ]。支架上盘管结痂占主导地位，其原因可能是支架的下盘管具有更有效的蠕动，可扫描支架的任何沉积物，从而减少结痂[ 40 ]。

泌尿科医生在管理有结痂的输尿管支架方面面临着一个复杂的问题。结痂的位置决定了治疗技术、结石负荷的量以及受累肾脏的功能[ 41 ]。据报道，ESWL是治疗上线圈和/或支架体结痂的非侵入性和有效的一线治疗[ 42 ]。输尿管镜联合气动或超声碎石术也可用作一线治疗或ESWL失败后[ 43 ]。微创治疗选择是软式输尿管镜联合钬激光碎石术[ 44 ]。在严重结痂的支架中，通常需要进行更具侵入性的手术，例如PCNL或开放性肾盂石切开术。为了减少手术次数和相关发病率，有必要在手术前评估结石负担的确切大小和位置，确定支架被困住的位置，然后相应地进行管理。另一方面，技术的可用性会影响治疗选择。

体外冲击波碎石术 （ESWL） 可用于治疗有轻微结痂的支架。在Mathew等人的试验中，14例（29.1%）患者需要ESWL，另有10例（20.8%）患者需要输尿管镜检查[ 45 ]。根据Matthew等人的说法，38名（79.1%）患者需要URS，其中28名（58.3%）只需要URS，5名（10.4%）患者需要经皮肾镜取石术（PCNL），1名（2.1%）患者需要开放性支架切除。上线圈 PCNL 可用于结石负荷显著的患者。开放手术适用于经内泌尿外科治疗失败或结石负担沉重的个体[ 2 ]。

在Gurram的研究中，所有6名（22.2%）残余双J支架的患者，最小或没有结痂，均通过局部麻醉下通过膀胱镜移除支架进行治疗。其余21例双J支架结痂的患者需要一次或多次手术。每位患者的平均手术次数为1.71。16名患者（76.19%）需要CLT;5 名患者 （23.8%） 需要单独使用 CLT，而 11 名患者 （68.75%） 需要补充 PCNL 和/或 URS。共有7名患者（33.33%）需要输尿管镜检查与其他手术一起进行，而9名（42.87%）需要PCNL。每位患者都需要肾盂石切除术和肾切除术。在这项研究中，2例患者（9.52%）在手术后出现脓毒症，需要重症监护和广谱抗生素治疗，但未见死亡[ 9 ]。

Borboroglu等人还描述了对四名输尿管支架严重结痂和高结石负荷的患者的腔内泌尿外科治疗。所有患者均需在一次或多次疗程中进行2-6次内泌尿外科手术（平均4.2次），以达到无结石和无支架状态[ 41 ]。在10例患者中，Bukkapatnam R等人报告12例结痂的输尿管支架1期切除[ 46 ]。

对于遗忘的输尿管支架有显著的结石负荷，通常需要采用多模式方法[ 2 ]。许多系列报道了平均2.7和2.38例手术，用于清除患者保留的支架和相关结石[ 35 ]。Bostanci等人在19例输尿管支架包痂患者中使用了多种腔内泌尿外科手术，并在单次麻醉中移除了支架和结石，发病率低且住院时间短[ 47 ]。

在我们的研究中，根据结痂/钙化的体积和定位，治疗方案包括241例简单的双J支架切除，膀胱袢钙化碎石术（324例），与PCNL相关的膀胱袢钙化碎石术（129例），膀胱袢钙化碎石术和逆行输尿管镜检查（115例）， 仅PCNL（11例）和逆行输尿管镜检查（12例）。避免过度用力拔牙始终势在必行。使用这种力量可产生严重的并发症，如输尿管损伤或撕脱[ 48 ]。

支架碎裂

碎片是遗忘双J支架的主要后果[ 48 ]。当支架在聚合物降解时失去其拉伸强度时，就会发生这种情况，并且支架硬化[ 48 ， 49 ]。输尿管支架碎裂的发生率为零。文献中提到了3-10%[ 37 ， 48 ]。

被遗忘的支架结痂偶尔与支架破裂有关。由于硬化和拉伸强度的损失，支架在长时间放置后可能会自发断裂[ 50 ]。

结论

双J支架是泌尿科医生预防和缓解阻塞的宝贵工具。不幸的是，没有“完美的尿支架”这样的东西，这些并非没有风险。应尽快评估和解决双 J 支架的并发症。应建议患者尽快取出设备，并在必要时定期更换设备以保持长期居住。被遗忘的支架中的结痂和结石形成会导致危及生命的问题;因此，应使用腔内泌尿学方法的组合去除它们。