全国高血压日丨JACC综述：常见继发性高血压的心脏表型

继发性高血压如果不治疗，其造成的心脏损害会比原发性高血压更甚，并与更大的心血管风险相关。继发性高血压造成的心脏损伤不仅包括心肌肥厚，还包括炎症、纤维化、凋亡和坏死。因此，及时辨别继发性高血压，并进行专业的治疗非常重要，以防止心脏损害。

常见的继发性高血压类型包括主动脉缩窄、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤、库欣综合征等。

继发性高血压的心脏表型

主动脉缩窄  

主动脉缩窄（CoA）是一种罕见的先天性心脏病，占所有先天性心脏缺陷的10%，是青春期前儿童高血压的常见病因。

病理生理学

解剖病理学研究表明，CoA血管区的特征是动脉壁成分异常，包括平滑肌质量减少、胶原增多、内膜增厚和弹性纤维形成受损。有趣的是，行主动脉缩窄修复（r-CoA）的血压正常患者表现出整个动脉树的动脉早衰迹象，包括内皮功能障碍、内膜中层厚度增加和动脉僵硬度增加。总之，这些血管变化以及压力感受器敏感性降低和交感神经活性慢性增加被认为是CoA患者高血压病理生理学的主要机制。也就是说，高血压可能是由出生时的全身性血管病引起的，而不是由单纯的孤立性主动脉狭窄引起的。

主动脉缩窄对心血管系统的影响

影像学检查

成人CoA患者的心脏长期影像学表现包括向心性心脏重塑和肥厚、舒张功能障碍、左房扩张以及更晚期的左室收缩功能障碍。对于年轻的高血压患者，尤其是存在二叶式主动脉瓣的患者，应通过超声心动图胸骨上切面查看是否存在CoA。

心血管结局

尽管r-CoA患者的儿童存活率现在很好，但心血管发病率和死亡率在第五到第六个十年急剧增加。复发、动脉瘤形成、高血压和早发心血管病是导致晚年预后不良的主要原因。即使在成功早期修复的情况下，也没有发现高血压患病率的显著降低。

总之，长期或新诊断的高血压导致的左室压力超负荷和重塑以及主动脉峡部再狭窄在成人r-CoA患者中很常见，是导致心血管发病率和死亡率增加的原因。

肾血管性高血压  

肾动脉狭窄（RAS）引起的肾血管性高血压是继发性高血压最常见的形式之一，在所有高血压中占比2%~5%。肾动脉狭窄最常见的原因是动脉粥样硬化和肌纤维发育不良。

病理生理学

RAS导致受影响肾单位的血流和灌注压力降低；肾小球旁器的低灌注将激活肾素的释放，从而增加血管紧张素Ⅱ和醛固酮的生成。除了肾内变化外，这种为恢复肾灌注而增加的代偿性激素具有全身效应（交感神经活动增加、动脉重塑和血管收缩、炎症途径激活和钠/水潴留）。所有这些都可能对心肌产生不利影响。研究表明，肾动脉直径的适度变化对血流动力学的影响很小，当管腔阻塞>70%~80%时，穿过动脉的明显跨病变压力梯度会激活这些系统。然而，即使是少量肾单位缺血也可导致肾血管性高血压综合征，大量节段性RAS患者单侧肾素释放过多、肾小球旁器显著增生以及通过部分肾切除或使用血管紧张素转换酶抑制剂逆转高血压的病例都支持这一结论。

影像学检查

左室肥厚不仅与压力负荷过重有关，还与血管紧张素Ⅱ和醛固酮介导的直接体液效应有关。在肾血管性高血压患者中，即使校正了年龄、性别、血压、体重指数和高血压持续时间，左室质量指数仍显著高于原发性高血压患者。

与原发性高血压患者相比，伴或不伴明显肾功能不全的肾血管性高血压患者存在明显的心脏结构和功能异常。此外，在考虑肾血管成形术的肌纤维发育不良的患者中，左室肥厚似乎非常普遍。

心血管结局

一项纳入13项研究、726例患者的荟萃分析表明，肾动脉血运重建加抗高血压治疗对左室结构有获益，反映在左室心肌梗死显著降低；肌纤维发育不良相关RAS患者的左室质量指数下降幅度较大；以及肾动脉血运重建使左室肥厚的可能性降低了40%，干预后收缩压降低与左室肥厚的恢复相关。

动脉粥样硬化性RAS患者的心脏形态和功能，尤其是舒张功能，比原发性高血压患者更差，即使调整了包括血压水平、年龄、性别和肾功能在内的多个协变量。这也强调动脉粥样硬化性RAS是一个重要的心血管危险因素。

原发性醛固酮增多症（PA）  

病理生理学

在心脏中，醛固酮过量介导的病理级联反应由活性氧生成和血管炎症引发，随后是成纤维细胞和肌成纤维细胞增殖、胶原生成、血管周围纤维化，最后是间质纤维化。实验数据证明醛固酮通过刺激活性氧生成促进炎症，包括血管水平葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的表达降低，烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶的表达刺激，巨噬细胞和心肌的活性。盐皮质激素受体阻滞剂已被证明可以消除这些影响。

影像学检查

几项研究表明，与原发性高血压患者相比，PA患者的左室质量更高，同时相对壁厚增加。PA特异性治疗后的超声心动图评估显示左室质量降低。醛固酮介导的心脏损害不仅限于左室肥厚，还包括舒张功能受损和亚临床收缩功能障碍。与原发性高血压患者相比，PA患者的整体纵向应变（GLS）、纵向和环向特异性应变以及左心房应变显著降低，反映了亚临床心肌功能障碍。

通过晚期钆增强CMR来评估非缺血性纤维化，PA患者的非缺血性纤维化发生率是对照组的近5倍。使用T1标测，PA患者的细胞外质量（与心肌活检中的间质纤维化相关）高于继发性醛固酮增多症患者、原发性高血压患者和健康人，而与血压无关。与血压正常的对照组相比，PA患者的心肌钠蓄积增加。此外，T1和T2标测均提示心肌含水量增加，与心肌壁水肿的存在一致。

心血管结局

研究表明，与原发性高血压患者相比，PA患者的心脑血管事件（卒中、冠心病、心衰和房颤）风险增加，导致心血管死亡率增加。

单侧肾上腺切除术和盐皮质激素受体拮抗剂的终身药物治疗分别是单侧和双侧PA的首选治疗方法。定期评估肾素-血管紧张素-醛固酮非常重要，可以指导使用盐皮质激素受体拮抗剂进行治疗，并进行剂量滴定，以充分阻断PA患者的盐皮质激素接收器活性。

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤  

病理生理学

儿茶酚胺对心脏结构和功能有几种可能的急性和慢性不良影响，可以解释嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGL）相关心脏改变的独特特征（下图）。PPGL急性释放儿茶酚胺会增加心率和心肌收缩力。进一步影响包括血管收缩、冠脉血管痉挛和心肌缺血。心肌供氧和需氧之间的失衡会导致心肌顿抑、损伤和坏死。儿茶酚胺过度释放的慢性影响包括刺激细胞生长和心肌细胞肥大，诱导间质纤维化和慢性炎症。儿茶酚胺还可通过增强脂质流动性、钙超载、自由基生成、氧化应激或增加肌膜通透性对心肌产生直接毒性作用。

儿茶酚胺对嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者心脏的影响

影像学检查

儿茶酚胺通过刺激蛋白质合成在LVH中发挥作用，且与血压无关。迄今为止，只有2项研究通过CMR评估了PPGLs患者的心脏改变。研究显示，与健康的高血压对照组相比，29例新诊断的PPGL患者的特征是左室射血分数降低，收缩期周向应变峰值和舒张期应变率受损，局部纤维化程度更高。术后，受损的LVEF已恢复正常，左室质量指数已降低，而收缩和舒张张力受损持续存在。

心血管结局

据估计，多达20%的PPGL患者出现心律失常，窦性心动过速最常见，其次是心房颤动/扑动、缓慢心律失常和室速。PPGLs患者的心电图表现包括全身低电压、心室复极异常（QT延长）、ST段改变、异常T波、室性心动过速、室上性心律失常和室性心律失常。

对于患有不明原因的急性或慢性心力衰竭或其他心脏病（包括但不限于心肌炎和心肌病）的患者，进行PPGL筛查似乎是合理的。

库欣综合征  

病理生理学

库欣综合征（CS）与代谢过剩和心血管共病相关，协同作用导致心血管发病率和死亡率增加。皮质醇增多症介导的高血压是一种多因素疾病，特征表现为激活盐皮质激素和糖皮质激素受体、肾素-血管紧张素系统、交感神经系统，以及血管扩张剂和血管收缩剂之间平衡受损。由于心肌细胞同时表达盐皮质激素受体和糖皮质激素受体，但缺乏11ß-HSD2，超生理性皮质醇浓度将激活这两种心脏受体。

影像学检查

在库欣综合征患者中观察到广泛的异常，包括亚临床或明显的收缩和舒张功能障碍、左室向心重构和肥厚，以及心肌肥厚和心衰。CMR也观察到类似的结果，在18例库欣综合征患者中，与年龄、性别和体重匹配的对照组相比，双心室收缩功能较低，左室壁厚度增厚。斑点追踪超声心动图可在库欣综合征和血压控制良好的患者中发现纵向应变的轻微亚临床变化。

心血管结局

患者静脉血栓栓塞的风险显著增加，尤其是在诊断前3年到手术后1年。另一个急性并发症是高血压危象，9%的库欣综合征患者需要住院治疗。

与普通人群相比，库欣综合征患者的死亡率增加了2倍以上。在治疗后未缓解的患者中，死亡率最高（高达7倍）。对于缓解期患者，死亡率较低，但在长期随访中死亡率仍在增加（2倍）。在部分研究中发现高血压和糖尿病是与死亡率增加相关的独立因素。

其他类型的继发性高血压  

在其他形式的继发性高血压中，有关心脏并发症的数据主要见于肢端肥大症和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），尽管后者是否应归类为继发性高血压尚存争议。

OSA是与左室肥厚相关的独立因素，无论是在没有高血压的患者中，还是在高血压抵抗患者、肥胖患者中，以及在普通人群中。持续气道正压和减重对心脏结构和功能有益。

肢端肥大症是一种罕见的疾病，主要由生长激素分泌型垂体腺瘤引起。患者心脏受累频繁，包括一系列病理改变，称为“肢端肥大性心肌病”。双心室向心性肥厚伴收缩力增加是肢端肥大症心肌病的早期特征，随后出现肥厚进展、纤维化和舒张功能障碍。在患有长期疾病的患者中，会出现严重的收缩和舒张功能障碍，患者会出现心力衰竭症状。瓣膜性心脏病和心律失常的发病率也会增加。

继发性高血压的体征、症状和筛查

来源：

Andrzej Januszewicz, Paolo Mulatero, Piotr Dobrowolski, et al. Cardiac Phenotypes in Secondary Hypertension: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol, 2022;80:1480–1497.

排版：医心编辑部

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