间质性膀胱炎

Cite this chapter

Moore, K.H. (2022). Interstitial Cystitis. In: Urogynecology . Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-93367-8_12

间质性膀胱炎

    给出了间质性膀胱炎的诊断指南，并概述了最近使用术语膀胱疼痛综合征的趋势（这要不太精确）。总结了当前的病因学理论。简要介绍了管理方法。  与本文中考虑的其他非常常见的情况不同，间质性膀胱炎（IC）非常罕见。本章是对针对这个迷人问题的大量研究和临床研究的简短总结。膀胱疼痛综合征的更广泛概念在本章末尾讨论。

如何诊断间质性膀胱炎（IC）

IC是一种慢性疼痛综合征，其特征为以下病史：

• 耻骨弓上疼痛/盆腔疼痛的复发发作。

• 症状通常会随着时间的推移而起伏不定。

• 当膀胱充满时，疼痛会加重。

• 紧急症状实际上是痛苦的（在92%的病例中）。

• 严重频率（每天可排尿20-30次或更多）。

• 一般来说，严重的夜尿症（每晚5-10次或更多，在51%的病例中）。

• 尿液泄漏不是典型的（但可能发生）。

不太常见的症状包括：

• 慢性盆腔疼痛或压迫症状 （64–69%）

• 排尿困难 （61%）

• 痛 （55%）

• 后数天疼痛（37%）

• 血尿 （22%）

• IC在女性中更常见（比例为9：1）

IC的诊断基于：

历史：耻骨弓上疼痛的典型症状，伴有严重的频率/尿急/夜尿症。膀胱图是必不可少的;除了严重的尿频/夜尿症外，患者通常有小的排尿量（即75-150 ml），最大排尿量小（很少超过350 ml）。

体格检查：在双合诊检查中，如果将阴道手放在子宫颈的正前方和上方，然后将腹部手放在耻骨后面的子宫前方，然后轻轻按压膀胱的三角肌，这些患者通常很压痛。您还应该触诊盆侧壁上的提肌，寻找可能与膀胱疼痛综合征共存的提肌痉挛（见下文），需要物理治疗。

不需要尿动力学检查，因为患者很少漏尿。它非常疼痛，并且仅显示小的膀胱容量（尽管在某些情况下可以看到逼尿肌收缩）。排尿功能通常正常（流速和残余尿液）。

根据定义，尿培养必须无菌3个月，但应寻找低计数菌尿，因为这些患者有时可能患有慢性低级别细菌性膀胱炎（治疗方式完全不同，见第  11  章）。

膀胱镜检查与膀胱二张张和再充盈检查[  1  ]必须在全身麻醉下进行（Whitmore等人，2019），如下所示：

• 装满水袋的水应位于耻骨联合上方约1 m处。

• 允许水源性膀胱二缩，在尿道下进行数字压迫。

• 阻止液体从尿道溢出。

• 在第一次填充期间，粘膜通常看起来相当正常，尽管在填充过程中可能会出现发炎/血管粘膜的白色斑块。

• 这些被称为胡纳溃疡（见图    12.1a    ）。

• GA下的容量通常会降低，例如，400-600 ml（正常8-900 ml）。

• 让膀胱膨胀3-4分钟，因为这可以使症状受益。

• 必须进行补充检查：Huhner 溃疡或黏膜分裂可能更明显。

• 而瘀点出血与“瀑布出血”经常发生。

• 建议进行膀胱活检。活检需要对肥大细胞进行特殊染色（见图    12.1    ）。它经常但并不总是显示逼尿肌中多余的肥大细胞。

图 1.

(a） IC的典型病变。（b）逼尿肌中的肥大细胞，来自具有IC典型特征的患者的活检  

如果发现IC的特征，则透热“电灼”已被证明有益  。必须确保止血，并给予 5 天后抗生素治疗。

患病率/流行病学

大型研究表明，每100，000名妇女的患病率约为30例[  3  ]。年估计发病率约为每 100，000 名美国总人口 8 例。IC患者在诊断前平均需要看三到四名泌尿科医生或妇科医生。  越来越多的证据表明，Huhner溃疡患者代表了更严重的IC疾病谱[1  ]。他们往往具有更小的膀胱容量，年龄较大，并且更有可能具有异常的细胞因子水平（炎症标志物，如巨噬细胞抑制因子和CXCL）。

病因学

IC的病因仍然未知，尽管已经提出了几种理论。

缺陷上皮屏障理论：膀胱粘膜内衬有糖胺聚糖（GAGs）的化学层，这被认为使尿路上皮对有害溶质（如尿素）不渗透。早期的组织学研究表明，IC患者的尿路上皮更容易被穿透，但后来的功能放射性同位素研究显示IC患者和对照组之间没有显着差异。  逼尿肌肥大细胞增多症理论：由于肥大细胞释放组胺，导致疼痛，充血和纤维化，逼尿肌中肥大细胞过量可以解释IC的病理生理学。一项针对115名IC患者的早期研究表明，逼尿肌（活检）中每毫米>28个肥大细胞[4  ]表明IC“真实”，肥大细胞计数较低表明早期疾病。虽然这个基本概念可能仍然是正确的，但在前列腺癌患者中可以看到高肥大细胞计数，因此这一发现并不具有特征性。后来的研究表明，固有层中的高肥大细胞计数也是“经典IC”的标志。有关评论，请参阅Hanno等人的文本  。

自身免疫理论：几项研究表明，重度IC患者更有可能有抗核抗体。因此，IC被比作硬皮病（纤维化），但数据不一致。IC与干燥症、类风湿性关节炎、SLE [  6  ]和桥本氏甲状腺炎共存已在大型患病率研究中报道。  在美国，美国国立卫生研究院（NIH）下属的国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所（NIDDK）对资助IC研究有很大的兴趣[http://www.niddk  ]。NIDDK建立了IC患者的国家数据库，以研究该疾病的长期自然史。就我们目前所知，IC往往会随着时间的推移而起伏不定，但并不“固化”。

治疗

膀胱二缩窄作为初始膀胱镜检查的一部分，在我们的部门常规进行。高达 60% 的患者可获得数月的获益。在囊二缩时，应透热对 Huhner 溃疡/黏膜分裂区域/瀑布出血进行透热治疗，这已被证明在长达 12 个月内有益（例如，在一系列 72 例病例中，每天排尿量从平均 14 （SD 7） 降至 8 （SD 3）[  2  ]）。  二甲基亚砜 （DMSO） 安装通常是一线治疗（在胱二张张和相关病变的透热术之后）。它是美国FDA批准的唯一膀胱内治疗。导管插入后，将50ml DMSO溶液滴入膀胱;鼓励患者保留它15-30分钟。每周治疗6-12周。反应通常发生在3-4周后。症状最初恶化1-2周可能发生。大蒜般的味道和皮肤气味通常被注意到长达3天。疼痛和频率显着降低发生在50-90%的患者中，持续8-12个月;复发（发生率约为40%，但重复治疗通常有效[7  ]。该药价格便宜，没有重大副作用。

在我们的科室，一旦患者接受了囊二张张化+/−透热术，然后是DMSO，我们通常会提供维持治疗以延长安装的成功时间（因为每周6-12周的就诊是负担）。我们通常的例行程序如下：

阿米替林，每日25-75mg，对能够耐受其镇静作用的患者有用，在这种情况下，70-80%的患者有重大获益[  8  ]。也使用丙咪嗪25-50毫克。  经皮神经刺激（TENS）已被成功用于抑制耻骨弓上疼痛的感知。电极置于耻骨上;刺激为10 Hz，与其他慢性疼痛治疗保持一致（方法见第7  章）。针灸可能有用  。  无草酸盐饮食已被使用并取得了一些成功。患者避免酸性食物，如西红柿、草莓、辣椒、柑橘类水果、茶、咖啡、醋和酒精。这种饮食的进一步改变包括避免酪氨酸，酪胺，色氨酸，天冬氨酸和苯丙氨酸含量高的食物。几项研究显示弗里德兰德有实质性益处  。  戊聚糖多硫酸钠（Elmiron）是一种昂贵的口服药物，100毫克TDS，至少6个月。临床改善可能要到 2-4 个月后才能开始，因此建议治疗 6 个月。在公开试验中，高达80%的患者注意到疼痛减轻了80%。在安慰剂对照随机对照试验中，该药物的作用约为安慰剂的两倍（32%vs. 16%客观获益，参见Giannantoni  。

如果上述治疗失败，则可以选择手术：

通过内镜切除胡纳溃疡的手术切除涉及Huhner病变的深切除，但存在术后瘢痕形成，纤维化和膀胱容量降低的风险。疼痛会改善，但频率/夜尿可能不会。  蛤蜊膀胱成形术，如难治性逼尿肌过度活动症所述（第7  章），确实可以扩大膀胱容量并减轻疼痛，但发病率很高。

大陆转移可用于终末期疾病  。

NIDDK经营着一个有用的网站，提供患者信息;可以下载一个非常好的传单：  http://www.niddk  。  nih.gov/health/urolog/pubs/cystitis/cystitis.htm  。在美国，运行IC患者支持小组，并在全球范围内提供有用的新闻通讯;详情见   www.ichelp.org  。

膀胱疼痛综合征

在过去的10年中，泌尿科医生和泌尿妇科医生已经意识到，并非所有无菌尿液的膀胱疼痛患者都具有IC的经典特征。因此，术语膀胱疼痛综合征已被引入以涵盖此类患者。早期有排尿欲望和小膀胱容量，但在尿动力学测试中膀胱稳定（以前称为感觉紧迫性）的患者现在被包括在这个术语中。这些患者在阴道检查时更可能出现提肌痉挛，并对亚专科物理治疗师的触发点治疗有反应。

打赏