困扰不少男性的精索静脉曲张，竟然是不育的最常见因素？

精索静脉曲张指的是阴囊蔓状静脉丛静脉的扩张和迂曲，是男性不育症中最宜手术矫正的病因。

【流行病学】   

精索静脉曲张是引起男性不育的最常见的因素，在男性不育症患者中，精索静脉曲张的发病率要显著高于一般人群。 患者多为青壮年，青春期前该病的发病率较低，约2%-1%，青春期后发病率增加，根据Levinger等人的报道，青春期后精索静脉曲张的发病率会随着年龄增加而增长，可能与身高增加，睾丸体积增大及血供增多有关。 左侧精索静脉患病的几率明显高于右侧，这与其解剖学特点有关。

【病因学】

精索静脉曲张依据病因可分为 原发性精索静脉曲张 和 继发性精索静脉曲张 ，原发性精索静脉曲张是解剖学因素和发育不良所致；继发性精索静脉曲张可由腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉引起，可导致单侧或双侧精索静脉曲张。 精索静脉有精索内、外静脉及输精管静脉组成，在阴囊内，三组静脉相互交通、盘曲形成精索静脉丛。 精索内静脉走行较长，如果存在静脉瓣发育不良、受损或关闭不全以及静脉壁平滑肌或弹力纤维薄弱等因素，可造成其内压增加，血液回流受阻，引起精索静脉曲张。

原发性精索静脉曲张90%为左侧病变，左侧发病率高主要与以下几个原因：

1. 左侧精索静脉比右侧长8-~10cm，左侧精索静脉压大于右侧。

2. 左精索静脉呈直角注入左肾静脉，直立性体位使静脉回流阻力增大，易反流。

3. 尸检资料表明，人类左侧精索静脉瓣缺乏率高达40%，右侧仅为3%。

4. 近端钳夹现象：左肾静脉位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间，静脉压升高引起同侧精索静脉压力升高。

5. 远端钳夹现象：右髂总动脉可压迫左髂总静脉，使左侧精索静脉部分回流受阻。

6. 左侧精索静脉走行于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅。

7. 精索静脉本身疾病。睾丸触诊可触及迂曲静脉的精索静脉曲张可以导致不育。

8. 【病理学】

精索静脉曲张可能引起睾丸及附睾的一系列的组织病理改变。在电镜下，曲张的血管可见内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚机化，造成血液回流不畅；睾丸组织可见生精细胞脱落，间质细胞水肿，间质小血管病理性改变；附睾间质水肿，上皮细胞变性，表面刷状缘排列紊乱。

【免疫因素】

随着研究的深入，精索静脉曲张引起的不育症，还与免疫因素有关。相关研究发现，在此类患者外周血及精液中发现了抗精子抗体（ASA），ASA进入睾丸或者附睾可以干扰生精和精子的成熟，减少精子的数目，并可能出现精子形态和功能的异常。

目前对于精索静脉曲张引起不育的原因尚未能完全研究清楚，可能与以下因素有关：

1. 精索静脉内血液淤滞，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生。

2. 血液滞留影响血液循环，睾丸组织内二氧化碳蓄积，影响精子的形成。

3. 左侧精索静脉反流，随之而带来的肾上腺及肾脏分泌的代谢产物，如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等，可能引起血管收缩，造成精子过早脱落。

4. 因两侧睾丸之间静脉血管的交通支非常丰富，左侧精索静脉血液中的一些物质，也能影响到对侧睾丸内精子的形成。

5. 【疾病分度】

1. 亚临床型即在休息或者行Valsalya动作时，无症状或者无法看见曲张静脉。

2. Ⅰ度仅在行Valsalva动作时可以触及曲张静脉。

3. Ⅱ度患者静息即可触及曲张静脉，但直视下未发现。

4. Ⅲ度患者静息时肉眼可见阴囊表面曲张的血管团。

作者介绍

朱广远

徐州市中心医院

泌尿外科 主治医师

简介：中共党员，毕业于徐州医科大学，擅长泌尿生殖系统相关疾病的诊断及治疗。2018年于重庆西南医院进修学习尿流动力学检查。近三年获得中国医药教育协会科学技术奖（科技创新奖一等奖）、中国中医药研究促进会科学进步奖（二等奖）、江苏省新技术引进奖（一等奖）、淮海科学技术奖（二等奖），2021年度院行风先进个人。近五年国内外相关期刊发表论文十余篇，其中SCI两篇。