女性复发性细菌性膀胱炎

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Moore, K.H. (2022). Recurrent Bacterial Cystitis in Women. In: Urogynecology . Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-93367-8_11

女性复发性细菌性膀胱炎

本章概述了病史采集、体格检查、重要检查和治疗（抗生素和非抗生素预防，如 Hipprex、蔓越莓片剂和 D-甘露糖）的要点。描述了目前耐多药细菌和抗生素管理的问题，以及膀胱镜检查的价值。

虽然本章重点介绍复发性膀胱炎，但泌尿妇科医生可能经常治疗散发的膀胱炎病例。有膀胱炎症状的患者应进行试纸尿液分析以加强临床怀疑，但应通过小心的唇厕收集中流尿液（MSU）。经验性治疗应使用大内酰脲 100 mg QID 持续 5 天，或甲氧苄啶 300 mg/d，每日 7 天，因为这些药物比广谱抗生素更不容易引起毛尼利亚，并且可能治疗最常见的病原体 （大肠杆菌）。然后，应在 2-3 天内根据 MSU 结果检查敏感性结果。 复发性细菌性膀胱炎被定义为复发性显著菌尿 [超过 10 5 集落形成单位（CFU）每毫升单个生物体]，在没有上尿路病理学的情况下具有显着的脓尿（每毫升超过十个白细胞）。“复发性”现在通常是指在过去12个月内已证实的UTI超过3次[1]。缩写“UTI”是常用的，但本章的重点是膀胱感染。如果上尿路疾病导致 UTI，则需要转诊至泌尿科医生。此外，如果没有上尿路疾病，但患者有与 UTI 相关的反复血尿发作，则也需转诊至泌尿科。 复发性 UTI 在泌尿妇科患者中很常见。在15-65岁的女性中，约有4%在任何特定时间都有明显的菌尿，并且患病率随着年龄的增长而上升。约25%的女性在第一次发作后6个月内至少经历过一次经证实的复发[2 ]。在过去20年中，美国与急性UTI相关的住院人数也增加了52%，2015年估计成本为35亿美元[36]。此外，复发性膀胱炎正在成为一个主要问题，因为20-30%的急性UTI女性将在3-4个月内复发[37]，48%的急性UTI女性复发[3] 。

复发性 UTI 管理指南：从正确的病史和检查开始

在第一次访问时，仔细考虑“复发”的历史。患者是否真的将尿液样本送去培养，或者全科医生是否只进行了试纸尿液分析（这在一般情况下是推荐的，部分原因是出于经济原因）。

如果可能的话，从全科医生那里获得旧的MSU结果，并检查患者是否有多重耐药微生物的发作，这可以解释为什么会出现“复发”（治疗可能不正确）。寻找可能提示上尿路疾病的不寻常细菌，如奇异变形杆菌、假单胞菌、柠檬酸杆菌。

检查任何肾结石的既往/家族史，这可能促进慢性细菌生长。此外，已知一级亲属既往有复发性UTI病史是一个重要的危险因素[  4  ]。

确定 UTI 是否主要由引发。

检查既往阴道分娩或TVT是否可能导致排尿功能障碍/尿量高>100毫升;一池停滞的尿液可能会促进 UTI。

检查肾脏角度的压痛，提示无症状的肾脏结石。

叩诊腹部，使膀胱/亚急性潴留肿大。

检查萎缩性阴道炎，这会增加对UTI的易感性。

考虑尿道口是否位于较低的位置，仅位于阴道口的上缘（最近显示会增加膀胱炎的风险[  5  ]）。

检查是否有可能含有停滞尿池的大囊膨出。

检查尿道憩室，将手指伸入尿道下方寻找囊性肿胀，观察这样做后是否从尿道中挤出乳状化脓性物质。

复发性尿路感染的检查

我们发现给患者三个无菌尿培养罐并要求她在任何感染的最初症状时提供标本是有用的，以检查分离出的细菌生物体。确保患者了解如何进行唇厕（用一只手分开阴唇，用湿润的组织或婴儿擦拭布冲洗尿道和阴道口，用另一只手）。虽然试纸检测在一般实践中具有成本效益，但对于复发性 UTI 和尿失禁/脱垂的患者，应在培养时识别病原体。特别是在难治性逼尿肌过度活动的情况下，低度 UTI 可能加重 OAB 症状[  6  ]。

要求实验室报告所有生物体，最低至仅10个2CFU每毫升，伴有脓尿。

订购肾脏超声检查和排尿后残留物以排除：

• 肾结石或肾盂肾炎/肾盂积水。

• 大型复杂肾囊肿，不能排空（小的简单囊肿很少需要关注）。

• 窄口膀胱憩室，可收集停滞的尿池。

• 扩张的输尿管可能提示膀胱输尿管反流。

• 上述情况也表明转诊至泌尿科医生。

如果排尿后残留物大于100ml，则进行尿流速，这可能显示梗阻的图片（如图  4.4  所示），提示尿道狭窄。

初始治疗

如果患者是绝经后，用局部阴道雌激素治疗（如图  7.4  所示）。一项大型随机对照试验显示，与安慰剂相比，雌激素后UTI的发生率显著降低[  7  ]。

最近的一项随机对照试验[  8  ]显示，每天增加1.5-2升液体摄入量可以降低UTI的风险（Hooten等人，2018），因为冲洗细菌是正常的一线防御，但我们经常发现复发性UTI的女性很少饮酒 - 检查他们的膀胱图！

如果后UTI，我们建议患者练习Kilbartin的自助方案[  9  ]，其中包含许多关于前和后技术的有用观点，以降低这种痛苦问题的风险，例如盐洗到会阴。我们还建议使用大内酰脲100毫克stat或甲氧苄啶300毫克stat进行后抗生素治疗，因为它具有经过验证的价值。

如果伴有大面积脱垂和残余尿>100 ml，请考虑使用阴道环状子宫托来抬高脱垂。如果这消除了UTI，则应讨论脱垂的修复。如果复发性UTI与持续性残余尿量>100毫升（但无脱垂）有关，请教授双重排空技术（见第  9  章，排尿困难管理）。

第二次访问时

首先，检查肾路超声检查的结果，以寻找需要转诊至泌尿科医生的上尿路疾病。第二次检查您给患者的三个尿罐的结果，以测试低计数菌尿。如果卵泡素乳膏，增加的液体，后治疗和环形子宫托/双重排空已经治愈了这个问题，她可能没有发送任何样本！

为什么低尿菌尿很重要？许多患者告诉我们，他们带着UTI的症状去看全科医生，但被告知他们的“结果”（油尺或传统的MSU）是阴性的，这让他们感到痛苦。在这种情况下，我们经常发现低计数菌尿检测呈阳性，因为一些国家（如英国和澳大利亚）尚未改为最新的欧洲泌尿外科协会指南[  10  ]。此外，您可能会发现结果显示“混合生长”，全科医生被训练忽略，特别是如果在显微镜下看到上皮细胞。当然，上皮细胞的大量计数意味着MSU应该用更小心的阴唇厕所重复。然而，最近一项使用RNA-PCR检测细菌的研究表明，混合生长在复发性UTI的女性中可能相当显着[  11  ]。

因此，如果有证据表明有任何进一步证实的 UTI，请考虑 3-6 个月的大内酰脲或甲氧苄啶治疗。在非失禁女性中，无脓尿的菌尿通常不治疗，因为它可能会自发消退。对于尿频和尿急且可能使用促进膀胱炎的尿失禁垫[  12  ]，我们通常会进行治疗。体外细菌学研究表明，细菌产生的内毒素可降低尿道括约肌的收缩强度或降低逼尿肌的收缩阈值，从而促进尿失禁[  13  ]。这些抗生素是首选，因为它们不能很好地吸收到血液中，不是广谱的，并且不太可能引起阴道毛痣。选择至少3个月的治疗，以完全根除可能在膀胱上皮和固有层内形成的“微生物群落”[  14  ]。过去20年的传统建议是，如果患者接受3-6个月的这种治疗并且仍然有“突破性”UTI，那么需要膀胱镜检查。

多药耐药性问题、抗生素管理的必要性以及非抗生素预防的可能益处

在过去的10年里，多药耐药性问题席卷了整个医学。出现这种情况的部分原因是，在屠宰前向牲畜喂食抗生素作为人类食物的广泛做法，以减少动物感染和增加利润，部分原因是抗生素对病毒性呼吸道感染或围手术期手术预防的处方不当。因此，产生β-内酰胺酶的细菌（ESBL），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠杆菌（VRE）的患病率令人担忧地上升，所有这些都可以引起细菌性膀胱炎。《柳叶刀》的一篇重要社论[  15  ]呼吁国际社会努力实现抗生素管理：除非其他策略失败，否则临床医生不应开长期抗生素处方。因此，我们在第一次访问时描述的四种简单管理策略非常重要。如今，需要重新考虑开具3-6个月的呋喃妥因或甲氧苄啶的典型建议，并与患者讨论。

需要考虑三种非抗生素预防选择;希普雷克斯，蔓越莓和D-甘露糖。

Hipprex（马尿酸甲胺）在尿液中转化为甲醛，具有抑菌作用。越来越多的证据表明，Hipprex必须以1g的剂量每天两次给药，并且尿液必须由每天两次服用1-2g维生素C的患者酸化。最近一项针对6项研究的系统评价发现，Hipprex在预防UTI方面有获益的趋势[  16  ]，该趋势没有统计学意义，但没有不良事件。

蔓越莓汁多年来一直很受欢迎，但最近的研究表明，患者必须每天至少食用36毫克，每天两次，PAC（原花青素）才能看到益处。患者不可能喝足够的果汁来达到这个剂量，他们必须服用片剂。最近的meta分析显示，有一些证据表明有症状的UTI发生率降低[  17  ]。但尿液的pH值应为中性，因此应同时给予苏打水或乌拉尔小袋的碳酸氢盐。最近一项小型随机对照试验（n=72）显示，只有33%的蔓越莓患者与89%的安慰剂患者在12周内进一步发生UTI[  18  ]。

D-甘露糖是一种大分子量糖，与大肠杆菌和假单胞菌的纤维末端结合，以防止细菌粘附在尿路上，使微生物在尿液中被洗掉。一项随机对照试验（n = 308）显示出有希望的结果，即D-甘露糖发生UTI的风险为15%，而安慰剂组为60%（p<0.001，[  19  ]）。目前正在美国招募一个更大的RCT，其中包含完整的微生物学细节（MERIT [  20  ]研究，Fransser 2021）。

膀胱镜检查要注意什么？

首先，如果患者有血尿或超声输尿管扩张，应由泌尿科医生进行膀胱镜检查。这是因为血尿可能代表可以在同一天切除的肿瘤，但泌尿妇科医生没有接受过使用切除镜的培训。此外，如果存在输尿管扩张/可能的输尿管结石，患者需要将输尿管导管与染料输注一起通过，以便在手术室成像下对输尿管进行X射线造影剂的逆行检查，而尿妇科医生没有接受过这方面的培训。不幸的是，全科医生经常将复发性UTI患者转介给泌尿妇科医生，因为他们只是想有人检查患者的膀胱膨出并排除残余尿液。

如果患者没有上述任何一种情况，并且非抗生素或抗生素预防失败3-6个月，那么她将受益于膀胱镜检查。这应该在泌尿妇科背景下的全身麻醉下进行。如果患者雌激素化正常，尿道扩张可改善尿道狭窄并促进膀胱排空。对于既往尿道中网带（TVT 或 TVT-O）的患者，要求进行零度膀胱镜检查并进行尿道镜检查，以排除尿道网状侵蚀，尿道可切除。此时，寻找尿道憩室的尿道腔。还应排除不会排空的窄口膀胱憩室（尽管这种情况很少见）。人们还可能看到小的蜡黄色微脓肿凸起区域，作为“滤泡性膀胱炎”外观的一部分（图  11.1  ）。透热疗法可根除这些症状，并显示UTI可减少4倍[  21  ]。

图 1.

囊镜检查出现滤泡性膀胱炎  

总之，复发性UTI是一个日益严重的难题。需要非常仔细地评估患者，并尽早采用基本的保守治疗。需要与患者讨论抗生素预防与其他新型预防策略的比较。膀胱镜检查（在没有疑似泌尿系统疾病的情况下）必须一丝不苟地进行。