来自腕关节的咔嗒声---TFCC损伤

来自腕关节的咔嗒声---TFCC损伤

浙江省丽水市人民医院许敬华

关节弹响我们并不陌生，一般分为生理性弹响和病理性弹响；偶发、无痛且不伴有关节功能障碍的生理性弹响无需关注，而伴发疼痛及功能受限的病理性弹响就需要就医了。

由于各种疾病，使得周围肌腱发生水肿、增厚，或滑囊增厚、滑液增多，或关节受力不均等，在活动摩擦时，均会产生响声。

最常见的弹响关节是膝关节和肩关节，另外，肌骨超声医师更熟悉的病理性弹响还有A1滑车增厚导致的弹响指。但今天我们所要描述的是腕关节咔嗒声伴疼痛--TFCC损伤。

腕关节三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)是多种坚韧组织复合体（包块三角纤维软骨盘、背掌侧桡尺韧带、尺骨月骨韧带、尺骨三角骨韧带、尺侧囊、半月板同源物、尺侧腕伸肌下腱鞘组成），对腕关节承受负荷和维持桡尺远侧关节的稳定性具有重要作用，其损伤也是导致腕部尺侧疼痛的最常见原因之一。

下面以一实例感受一下：

患者，女性，32岁，因右手腕部尺侧疼痛伴旋转手腕时咔嗒声就诊，疼痛呈尺侧深在痛并有酸胀感，用力抓握物体时诱发，难以完成拧毛巾等动作。

双侧腕关节尺侧行超声对比检查如下：右侧腕关节尺侧三角纤维软骨盘可见裂隙样低回声，部分切面可见裂隙延伸至边缘韧带区（图1，图2），各韧带未见明显异常，未见明显撕脱性骨折；

左侧腕关节尺侧三角纤维软骨盘及周围韧带未见明显异常回声（图3，图4）。患者后行MR检查得出与超声相同的诊断。

图1  右侧腕关节三角纤维软骨盘裂隙样低回声

 图2  三角纤维软骨盘裂隙样低回声延伸至边缘区  

图3 左侧腕关节尺侧各韧带未见明显异常回声

图3 左侧腕关节三角纤维软骨盘均匀等回声

目前，病史、临床体征检查及MRI是诊断TFCC损伤的重要检查手段，然而准确性及临床意义仍存在争议，腕关节镜是公认的诊断金标准，但为有创操作。

高频超声的高分辨率可以显示三角纤维软骨盘及其周围相关韧带起止处，可以为临床提供相应的诊断信息，尤其是三角纤维软骨盘的显示，正常者表现为相对均匀的等回声或低回声，近似于膝关节的半月板；

有文献报告当软骨盘探及低回声裂隙时，其诊断TFCC损伤的特异度高达96.4%。但超声检查对于TFCC具体分型，需要检查医师丰富的临床实践经验,难度较大，并非一蹴而就。

根据 Palmer 将 TFCC 损伤分为两个基本类别：

创伤性（I 型）：

IA 型：中央部撕裂或穿孔；IB 型：从尺骨茎突的止点上撕裂，可伴或不伴尺骨茎突骨折；IC 型：远端撕脱，伴尺月韧带损伤和或尺三角韧带损伤；

ID 型：从挠骨附着缘上撕脱，可伴或不伴挠骨乙状切迹骨折。

退行性（II 型）：

IIA 型：水平部在近侧面或远侧面磨损，但未发生穿孔；IIB 型：除水平部磨损外，还有月骨的尺侧面或尺骨头挠侧面软骨破坏；

IIC 型：水平部发生穿孔；IID型：退变进展期，月骨和尺骨头的关节面出现退行性变化，TFCC 水平部穿孔， 月三角骨间韧带断裂；

IIE 型尺腕撞击综合征的终末期，发生创伤性关节炎，TFCC 水平部通常完全消失，月三角骨间韧带完全断裂。本例患者症状较轻，仅为软骨盘的损伤，并未合并周围韧带损伤及相连接骨的撕脱性骨折，属于IA 型。

TFCC的治疗根据不同分型及具体情况采取手术或保守治疗。

IA 型为无血管区损伤，此型最常见，急性损伤可以采用外固定治疗，如果保守治疗失败，应该行切开或关节镜修复。

IB 型由于TFCC周缘血运丰富，有利于愈合。

IC 型为为腕关节尺侧分离损伤，包括掌侧的尺骨三角骨韧带和尺骨月骨韧带。如果固定治疗失败，可以切开或关节镜手术，但应注意保护尺神经。

ID 型为腕关节桡侧分离损伤，也是波及TFCC的无血管区。

对于陈久损伤且惧怕手术治疗的病人均可采用非手术方式治疗。本例患者行保守治疗后症状缓解。