漏气、气压创伤易感性和急性呼吸窘迫综合征的成像:旧工具的新应用

我们怀着极大的兴趣阅读了最近发表在《重症监护医学》上的三篇文章。在第一项研究中，Knox和同事提供了2211例2019冠状病毒病(COVID-19)相关急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的气胸/横隔气肿发生率的数据，与之相比的是5522例非COVID-19 ARDS患者的数据。来自庞大人群的数据证实，与非COVID-19 ARDS相比，这些事件在COVID-19 ARDS患者中更频繁发生。我们还饶有兴趣地阅读了Bitker和同事关于影像学在ARDS中的作用的综述。值得祝贺的是，作者详细描述了成像技术在ARDS治疗中的应用。有趣的是，我们最近证明一种影像学征象——麦克林效应(也称为间质性肺气肿，胸部计算机断层扫描(CT)图像上可见，它是沿支气管维管束、肺胸膜和/或小叶间隔的空气轨迹的线性集，呈某种“双剖面”形状)，是COVID-19 ARDS患者气压创伤的准确预测因子(敏感性:89.2%[95%可信区间(CI) 74.6-96.9]；特异性:95.6% [95% CI 90.6-98.4])，在临床上明显的气压创伤前8-12天可检测到。简而言之，这一影像学征象“捕捉”了肺泡破裂后沿肺间质向心运动的漏气。对于麦克林效应在预测气压创伤方面令人印象深刻的准确性，可能的病理生理学解释可能在于呼吸衰竭患者典型的过度呼吸努力，导致经肺压增加和远端气道破裂。这也是由于咳嗽的努力。这一假设也得到了其他作者的支持，如最近的另一篇社论所详细说明。此外，特定条件会加剧肺泡损伤和破裂的风险，如COVID-19急性呼吸窘迫综合征，其特征是肺循环中形成微血栓，肺细胞有叠加缺血性损伤的潜在风险，增加气压创伤敏感性。我们假设，Macklin效应的早期识别可以用于识别一种新的ARDS亚表型，其特征是气压创伤易感性和疾病严重程度的增加；最终，发现可以帮助选择不同治疗算法的患者。例如，可以选择未接受有创机械通气的患者，利用食道压力进行呼吸力学的高级监测，以早期发现患者自伤肺损伤(P-SILI)，并作为策略的候选人，如清醒前旋，或决定早期插管和有创保护性机械通气。或者，患者可以选择使用清醒的体外支持或超保护有创通气。在疫情激增、重症病房(ICU)床位短缺期间，这特别重要，因为延迟插管与死亡率增加有关。值得注意的是，即使在没有麦克林效应的情况下，避免吸气和呼气时胸内压力波动应该是ARDS管理的目标。当然，早期发现Macklin效应可能带来的好处应该与对高危ARDS患者进行系统CT扫描的风险和成本相平衡。此外，Macklin sing的治疗应用是有吸引力的，但需要临床证实，早期有创通气的潜在好处应与呼吸机诱导肺损伤(VILI)和延长机械通气的风险相平衡。

---Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-022-06902-y

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