肾结石的病因、病理生理学和临床表现

Leslie SW, Sajjad H, Murphy PB. Renal Calculi. 2022 May 27. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 28723043.

肾结石

肾结石是尿液中带血（血尿）和腹部、侧腹或腹股沟疼痛的常见原因。它们在一生中的某个时候发生在11个人中，男性比女性受影响2比1。结石的发展与尿量减少或结石形成成分（如钙、草酸盐、尿酸、胱氨酸、黄嘌呤和磷酸盐）的排泄增加有关。结石也可能是由低尿柠檬酸盐水平或尿酸度过高引起的。本活动回顾了肾结石的病因、病理生理学和表现，并强调了跨专业团队在其管理中的作用。

目标：

• 描述肾结石的类型。

• 回顾肾结石的表现。

• 总结肾结石的治疗方案。

• 概述改善跨专业团队成员之间的护理协调以改善肾结石患者预后的重要性。

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介绍

肾结石是尿液中带血（血尿）和腹部、侧腹或腹股沟疼痛的常见原因。在一生中的某个时候，每11个人中就有一个人会发生，男性比女性受2比1的影响。结石的发展与尿量减少或结石形成成分（如钙、草酸盐、尿酸、胱氨酸、黄嘌呤和磷酸盐）的排泄增加有关。结石也可能是由低尿柠檬酸盐水平或尿酸度过高引起的。 [1] [ 2]

肾结石表现为难以忍受的疼痛，大多数患者在痛苦中到急诊科就诊。单个事件不会导致肾衰竭，但复发性肾结石会损害肾小管上皮细胞，从而导致肾实质的功能丧失。

病因学

尿石症发生在溶质从尿液中结晶形成结石时。尿石症可能是由于解剖学特征导致尿淤滞、尿量少、饮食因素（例如高草酸盐或高钠）、尿路感染、系统性酸中毒、药物或不常见的遗传因素（如胱氨酸尿）而发生的。结石病最常见的原因是水合作用不足和随后的尿量低。导致尿路结石形成的其他四个最常见因素是高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症和枸橼酸尿症。 [4] [5]

肾结石的四种主要类型包括

• 钙结石（由于甲状旁腺功能亢进、肾钙泄漏、高草酸尿、低镁血症和低枸橼酸尿症）

• 尿酸结石与 pH 值低于 5、大量摄入嘌呤食物（鱼、豆类、肉类）或癌症有关。这些结石也可能与痛风有关。

• 鸟粪石结石（由革兰氏阴性脲酶阳性微生物分解成氨引起。常见病原体包括假单胞菌、变形杆菌和克雷伯菌。大肠杆菌与鸟粪石无关）

• 胱氨酸结石是由于内在代谢缺陷导致肾小管无法重吸收胱氨酸、赖氨酸、鸟氨酸和精氨酸。

已知许多药物会引起结石，包括：

• 阿扎那韦

• 茚地那韦

• 氨苯蝶啶

• 愈创甘油醚

• 过度使用硅酸盐

• 磺胺

似乎也与肾结石有遗传关联。在一些家族中，可能存在导致钙和其他底物的肾小管处理缺陷的突变。

流行病学

美国尿路结石的总体患病率从 1970 年的 3.8% 上升到 2010 年的 8.8%。对于既往有尿路结石病史的患者，十年复发率接近 50%。传统上，美国东南部和中南部的尿路结石发病率很高，称为“石带”，这可能反映了这些地区发生的炎热天气气候和相对脱水。在现代泌尿科技术发展之前，未经治疗的鹿角（感染）结石的死亡率为27%。目前，结石病的死亡率很少见，尽管某些结石类型，特别是鹿角形（鸟粪石或感染）结石的肾脏恶化率仍然很高（28%）。 [6] [7]

病理 生理

大多数尿路结石始于内肾单位收集小管和肾盂交界处的兰德尔斑块。这些斑块从尿路上皮下开始，然后逐渐生长，直到它们突破到肾盂。一旦与尿液持续接触，草酸钙层通常开始在磷酸钙病灶上形成（所有Randall的斑块都由磷酸钙组成）。草酸钙结石倾向于在尿液pH值低于7.2时形成，而磷酸钙会在碱性更强的尿液中形成。甲状旁腺功能亢进和类似的代谢紊乱（如肾小管性酸中毒）通常形成主要由磷酸钙或显著组成的结石。过酸性尿是尿酸结石（非高尿酸尿症）的主要原因。 [8] [9]

大多数肾结石由钙组成，其次是尿素晶体。尿液的过饱和是所有肾结石病例的共同点。在某些情况下，草酸钙结石可能会沉积在肾中。磷酸钙结石通常沉淀在Henle薄环的基底膜中，并可能侵蚀到间质中。绞痛通常是由于输尿管扩张和痉挛引起的。

历史与物理

结石病患者最常表现为急性、重度胁腹痛，通常放射至腹部，尤其是腹股沟、睾丸和阴唇。它通常是尖锐和严重的性质。也可能是绞痛。疼痛通常与恶心和呕吐有关，这是由于泌尿生殖道的胚胎学起源。

肾绞痛通常在 90 至 120 分钟内达到高峰，疼痛放射继发于皮节 T10 至 S4。第一阶段可能会将患者从睡眠中唤醒，疼痛是稳定的，然后是一波又一波的难以忍受的疼痛。第二阶段的特征是持续疼痛，可能持续 3 至 4 小时。第三阶段与轻度疼痛缓解有关，但疼痛波可能持续存在。这个阶段可能持续4到16个小时。

如果感染，患者还可能出现发热、寒战或其他全身性感染体征。这种情况称为肾盂风或梗阻性肾盂肾炎，可能很严重且危及生命，需要紧急减压手术。 [注10]

患者常表现为血尿，因为 85% 的患者在尿液分析时至少表现出镜下血尿。

体格检查可能显示肋脊压痛和肠鸣音低下。睾丸和耻骨区域也可能触痛。发热很少见于肾绞痛，但出现发热、脓尿和白细胞增多可能提示肾盂肾炎。

评估

应对每位疑似肾结石的患者进行尿液分析。通常存在血尿，但高达 15% 的肾结石患者甚至不会出现镜下血尿。尿液晶体的存在可能提示尿石症。亚硝酸盐、白细胞和细菌阳性提示感染，应积极培养和治疗。 [注11]

可以获得 KUB 以筛查是否存在明显的肾结石，但可能经常漏诊小、被肠道隐藏或未钙化的结石。超声对于评估梗阻和由此产生的肾盂积水可能非常有用，尤其是在不进行 X 线检查的妊娠期。它也可以用来测量电阻指数，这可能提示输尿管梗阻。

电阻指数 =（峰值收缩速度 - 舒张末期速度）/峰值收缩速度

0.70 或更低的值被认为是正常的，而较高的值提示梗阻性尿路病。双侧高电阻指数提示躯体肾脏疾病，而单侧高电阻指数（0.75 或更高）提示梗阻，例如结石梗阻。一旦发现输尿管结石，电阻指数越低，结石自发通过的可能性就越大。 [注12]

如果尿酸和其他非钙化结石足够大（通常大于4毫米），超声也可以识别它们，但它也可能错过小于5毫米的结石的存在。

诊断尿石症最敏感和最可靠的测试是腹部和盆腔非造影剂 CT 扫描，该扫描还将提供有关梗阻伴肾盂积水或感染问题的信息。 [13] [14] [15] [16] [17] 其他实验室将包括WBC与分类和尿培养，如果患者发热或尿液分析提示可能的感染。不建议在腹痛患者中首次使用静脉造影剂进行 CT 扫描。在许多情况下，非典型腹痛最终会变成已经移动的肾结石或存在泌尿系统解剖学变异，如马蹄肾。即使没有静脉造影剂，在大多数情况下，也可以做出正确的诊断。如果造影剂绝对必要，首先进行非造影剂研究可排除尿路结石。当然，如果尿液分析因血液或可能的感染而异常，则应在使用造影剂之前进行非造影剂腹部和盆腔CT，这将使识别任何尿路结石变得更加困难。如果不遵循这一建议，迟早会对最终被诊断为尿路结石的患者进行造影剂。静脉造影剂遮盖尿路结石会使确定最佳治疗和可能的手术变得更加困难。 [13] [14] [15] [16] [17]

如果 CT 结石阳性，应同时进行 KUB 检查。这将提供有助于跟踪或跟踪结石进展、钙化程度和形状的信息，这些信息不能仅通过 CT 扫描来识别。 [注18]

治疗/管理

许多结石可作为门诊患者保守观察，作为门诊患者计划进行干预。较小的结石（小于 5 mm）在接受药物排出治疗（通常为坦索罗辛、硝苯地平或阿夫唑嗪）后自行通过的机会更大（90%）。任何尿路感染的迹象都应积极使用抗生素治疗。 [19] [20]

急性期治疗需要静脉补液、镇痛和止吐药。研究表明，去氨加压素可以降低肾结石的疼痛。轶事报告表明，使用钙通道阻滞剂可以缓解由于输尿管松弛引起的疼痛，并有助于结石远端通过。其他人建议使用α受体阻滞剂。尿液应因结石而紧张。

在一些情况下，需要紧急干预。

1. 尿路感染、发热或脓毒症患者的梗阻性结石。（这被称为肾盂风或梗阻性肾盂肾炎，需要通过泌尿科或介入放射学进行紧急手术减压）

2. 门诊治疗无法控制的恶心或疼痛

3. 孤立性肾脏中的阻塞性结石

4. 任何程度的同时性双侧梗阻都很容易导致肾功能衰竭。

5. 肌酐升高时任何程度的梗阻

在尿路感染或尿脓毒症伴有梗阻性结石的情况下，应首先通过输尿管双J支架或肾造瘘管放置来缓解梗阻。哪种治疗方式最合适应由泌尿科决定。一般来说，患者病情越严重，肾造瘘管的益处就越大。一旦感染不再活跃，就可以进行明确的结石管理。无论如何，病态肥胖患者和那些无法安全从血液稀释剂中取出的患者可能需要双倍J支架。

选择性地，结石可以通过多种方式进行手术处理。体外冲击波碎石术 （ESWL） 可用于分解泌尿道中任何部位的结石，但主要用于肾脏和上输尿管。输尿管镜联合激光碎石术可用于内镜下治疗结石，是输尿管下输尿管结石的首选。对于肾盂中的大（大于2厘米）结石，可以进行经皮肾镜取石术。

一旦患者接受了急性结石发作的治疗，建议评估患者结石发作的根本原因，特别是如果他或她过去有过结石。这将涉及获得基本的代谢检查以及24小时尿液收集以进行结石预防分析。患者需要明白，这代表了他们承诺遵循长期治疗过程以预防结石，并且没有一个治疗计划是万无一失的，因此偶尔可能会产生结石，但在治疗时比在治疗时的可能性要小得多。评估24小时肾结石结果的医生不仅应该看正常范围，还应该看最佳范围。例如，一般来说，最佳24小时尿钙应不超过250毫克，草酸盐小于25毫克，柠檬酸盐超过600毫克，尿量大于2000毫升，尿尿酸在600毫克或以下。虽然这些水平可能并非在每个患者中都能实际获得，但它们被用作治疗目标，其目的是使尽可能多的化学水平达到最佳状态，即使它们在技术上都是正常的。 [22] [23]

24 小时尿液检查的分析可能很复杂。建议将Leslie S和Bashir K的姊妹篇“肾结石的24小时尿液检测：解释指南”作为24小时尿液解释和预防性治疗的更多详细信息。

在以下情况下，建议入场：

• 口服镇痛药缓解疼痛不足

• 肾脏移植和肾结石患者

• 存在肾结石和肾盂肾炎

溶解疗法

溶解疗法对钙结石不起作用，但可用于治疗尿酸和胱氨酸结石。尿酸可以通过用碳酸氢钠使尿液呈碱性来溶解。此外，别嘌呤醇可用于减少尿酸排泄。噻嗪类利尿剂推荐用于复发性结石患者。胱氨酸结石可通过 D-青霉胺、积极摄入液体和碱化进行治疗。

鉴别诊断

• 阑尾炎

• 胆囊炎

• 急性附睾炎

• 憩室炎

• 疝

• 断续器

分期

欧洲肾结石患者指南

1. 检查尿液中的血尿、pH 值、细菌并进行培养

2. 订购尿素氮和血清肌酐

3. 订购血清钙、尿酸、钠和钾水平

4. 完整的全血细胞计数

5. 断续器

6. 在需要干预的情况下进行凝血分析

7. 获取非对比 CT 扫描

预后

接近 80% 至 90% 的肾结石可自发排出。大约 3% 的患者因疼痛、无法通过结石或补液而需要入院治疗。少数患者可能出现尿路梗阻和上尿路感染。这可能导致尿脓毒症或肾盂肾炎。这些患者中的大多数需要手术来去除结石。据报道，肾结石的复发率在 5 年内约为 50%。患有持续性恶性肿瘤或代谢问题的个体复发的风险更高。所有肾结石患者的关键是保持水分;没有水合作用，没有药物治疗是成功的。

并发症

• 脓肿

• 乌贼王

• 输尿管瘢痕形成或穿孔

• 尿液外渗

• 慢性病例的肾萎缩

威慑和患者教育

患者应避免高钙饮食，限制盐和蛋白质的摄入。

珍珠和其他问题

最终，任何肾结石预防治疗计划的成功将取决于患者是否愿意遵循长期治疗过程，该过程将涉及一定程度的饮食调整，药物，牺牲和改变，而没有明显的直接或显着的益处。接受治疗的患者仍可能结出结石，尽管比其他部位少。患者可能会不时在治疗上作弊，并且由于他们似乎没有立即付出任何代价或惩罚，许多人会恢复到以前的饮食和行为。患者也可能过度依赖药物治疗，因此他们可以最大限度地减少所需的饮食改变。

提高医疗团队成果

大多数肾结石患者，即使是那些多次复发的患者，也不知道24小时尿液检测的可用性以及基于这种检测的预防措施的潜在益处。成功的肾结石预防计划需要高水平的患者依从性，动机和纪律性才能发挥其功效。一个由护士、执业护士、医生助理和医生组成的跨专业团队应该教育患者有关预防性治疗的知识，但只有那些有强烈动机的人才有可能取得长期成功。 [24] 参与肾结石患者护理的医疗保健团队绝对有义务告知患者此类计划的存在，特别是在多发性结石复发，孤立性肾脏，高手术危险因素或儿科年龄组的情况下。 [25] [26]

照顾肾结石患者的临床医生应教育他们补液的重要性;如果不这样做，将意味着药物治疗的有效性低下。复发性肾结石患者应转诊至专科医生处进行检查，以排除解剖学或代谢问题。只有通过团队成员之间的公开沟通，才能降低肾结石的发病率。

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