一文读懂德国G-DRG对创新产品的医保支付模式

文章来源：械企必读

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本文介绍德国医疗保险在实施DRG支付中如何处理创新产品医保支付的策略，其在DRG医院支付系统中针对创新产品建立了一套“临时性支付-补充性支付-打包支付”的模式。

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德国DRG支付模式

德国采用以法定医疗保险GKV（Gesetzliche Krankenversicherung，覆盖人口约88. 18% ）为主，辅以私人医疗保险PKV（ Private Krankenversicherungen）的医疗保障模式。

目前德国住院结算 98%都是按照DRG支付，医院财务收入中85%按照DRG支付，是国际上医院支付中基于DRG的支付份额最高的国家之一。

（一）德国G-DRG医院支付系统实施历程

2000年德国政府通过“法定健康保险改革法案”，规定2003年起引入G-DRG。G-DRG根据德国“医院财务法规17b”规定建立，在澳大利亚DRG基础上研发基于打包付费原则的新型医院偿付系统。从 2003 年起，部分医院自愿参加DRG试点，取代以往基于成本的计价系统，2004年全面实施。2005—2006年医院实施基于 DRG 定价的预算计划，2007 年医院统一实施基于DRG的医院偿付计划。此时州内各医院有各自的基础费率，直至2010年实施全州统一基础费率。

无论医院的所有权属于公立还是民营，G-DRG医院支付系统适用于德国所有医院；无论患者的医保类型是社会医疗保险还是商业医疗保险，G-DRG医院偿付系统适用于所有患者。

医院支付费用基于各州的统一费率与医院住院病例相对权重的乘积。医院支付总额根据经验数据统计的医疗费用增长率与社会医疗保险基金收入的增长率，取高值确定医院支付的总额。

（二）德国G-DRG支付系统监管部门

在德国联邦卫生部（Bundesministerium für Ge sundheit，BMG）监督下，医师、医院、医疗保险公司组成联邦联合委员会(Gemeinsame Bundesausschuss, G-BA)，负责GKV的报销决策；德国医学文献和信息研究所（Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und In formation, DIMDI）负责G-DRG相关的疾病诊断编码和医疗操作编码工作。

基于G-BA的指导原则及DIMDI的编码基础，医院支付系统研究中心（Institut für das Entgelt sys tem im Krankenhaus, InEK）每年更新发布G-DRG目录，制定分组规则及权重。2021版德国G-DRG共设置1275项定额报销项目。

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德国G-DRG对创新产品医保支付模式

在G-DRG实施过程中，为确保创新产品及时应用于临床诊疗，德国依据2002年4月颁布的医院薪酬法（Ge setz über die Entgelte für voll-und teilstationäre Krankenhausleistungen）建立了一套“临时性支付-补充性支付-打包支付”3种支付阶段相衔接的创新产品医保支付模式。

（一）适用条件

对于进入创新产品支付模式的医疗器械与药品，其需要同时满足“医疗机构申请”“已纳入医保支付范围”“无法通过现有G-DRG支付”“具有创新性”4个条件。

（二）支付流程

创新产品在纳入医保后，根据是否在G-DRG中存在同类产品分为直接纳入G-DRG支付和进入创新产品支付通道两类。对于进入创新产品支付通道的医疗器械，医疗机构在使用后向德国DRG研究机构InEK提交申请，InEK审核并给出决策后，纳入临时性支付（Neue Untersuchungs und Behandlungsverfahren，NUB）进行支付。

在临时支付3年左右后，创新产品的使用与支付数据不断完善，InEK将启动支付阶段的转化，将其过渡到两种支付方式：一种是直接纳入G-DRG打包支付；另一种是对于临床与费用数据尚不足以支撑创建G-DRG分组或者纳入G-DRG会加大分组复杂程度的创新产品，纳入补充性支付（Zusatzentgelt，ZE）。随着报销的案例增加与支付经验不断积累，在ZE支付的产品未来可以进一步过渡为G-DRG打包支付。

德国G-DRG体系中对于创新产品的支付模式

下面对核心的支付阶段进行介绍：

（1）临时性支付

针对新上市且无法通过当前G-DRG系统报销的创新产品，在G-BA指导下，InEK为其建立临时性支付模式，即NUB支付。NUB主要起到两方面作用：一是在创新产品纳入G-DRG前，为其提供临时性补偿，提高临床可及性；二是利用NUB支付期间产生的病例数据，加快创新产品纳入常规G-DRG的速度。

在操作流程上，创新产品NUB支付的资格需要由医疗机构向InEK提交申请。InEK审核并给出决策后，若创新医疗技术获得NUB报销资格，则医疗机构与GKV协商具体报销金额。

临时性支付的3个特点

（2）补充性支付

针对无法纳入G-DRG打包支付的创新产品，InEK通过建立ZE支付方式，在打包支付基础上对部分产品按支付标准进行补充性支付（add-on payment）。ZE类似于药品的医保目录，采用“准入管理＋支付标准”方式进行医保偿付，每年由InEK在G-DRG目录的附件中发布与更新。2021版G-DRG中包含了360项ZE支付的医疗器械与药品。

1）ZE支付使用范围：由ZE模式进行医保补偿的医疗器械与药品存在两种情况，一是针对创新产品在NUB支付后临床数据和费用信息还不足以创建G-DRG分组时采用ZE支付；另一种则是创新产品成本过高，或不同病例的使用数量差异较大，纳入G-DRG打包支付将对CMI值造成较大影响或增加分组复杂程度，因此选择单独进行ZE支付。

2）ZE支付分类：ZE分为协商性和固定费用两种，协商性ZE由各疾病基金制定差异化的支付标准，而固定费用ZE则由InEK在目录中发布全国统一的支付标准。

3）与NUB支付的区别： 与临时性支付NUB模式相比，ZE支付有两点不同： 一是创新产品的医保偿付资格不再需要医疗机构逐年申请，而是由InEK发布全国统一的目录； 二是使用范围不再局限于申请的医疗机构，所有医疗机构均可使用并报销。

德国G-DRG对创新产品医保支付模式总结

数据来源：《中国医院》，国泰君安证券研究

整体而言，“临时性支付-补充性支付-打包支付”三者属于层层递进的关系，适用范围不断扩大，支付方案的控费能力和管理水平不断提高，时效性也在不断延长。