输液速度：影响预后？快好？或慢好？

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中文译文（供参考）

心脏手术中输液速度快的缺点

       心脏手术患者术后大量液体超载的风险很高，这与不良预后有关[1,2]。围手术期限制性液体治疗与不同类型大手术的术后并发症减少有关[3]。因此，我们试图调查心脏手术患者术后补液的发生率和程度。特别是，我们研究了输液速度与不良预后和住院时间长短的关系。

        CAREBANK前瞻性研究（ClinicalTrials.gov Identifier:NCT03444259包括740名心脏手术患者，他们于2016年至2020年在图尔库大学医院接受心脏手术。CAREBANNK的详细描述在其他地方发布[4]。

     CAREBANK是一项正在进行的芬兰心脏手术患者前瞻性队列研究。CAREBANK研究方案（编号65/1801/2015）于2015年12月10日由芬兰图尔库医院西南院区医学伦理委员会（主席M.Scheinin教授）批准。在入组前获得书面知情同意。出院后进行电话随访、检查患者记录以及其他常规术后随访。

        总体而言，740名心脏手术患者接受了评估：11名患者因数据缺失而被排除在外。在729名患者中，118名（16.2%）患者的输液速度至少为50ml kg−1 12 h−1，这被定义为输液速度快（不包括2000毫升林格乳酸体外循环启动液）。输液包括林格氏液、红细胞、自体血、新鲜冰冻血浆和血小板。患者特征总结见表1。研究人群根据输液速度分为两组（<或≥ 50ml kg−1 12 h−1).

        Youden指数用于确定输液速度过快的最佳临界值(≥50 ml kg−1 12 h−1） 来预测90天内的不良事件。分类变量的结果用χ2和Fisher精确检验进行评估。使用独立样本t检验评估连续变量。采用多变量逻辑回归（逆向Wald）分析评估输液速度至少50 ml kg−1 12 h−1与患者的围手术期参数、主要不良心脑血管事件（MACCE）和90天死亡率的关系（见表1）。MACCE包括短暂性脑缺血发作、中风、心肌梗死、血运再通和死亡。年龄、性别、BMI、纽约心脏协会（NYHA）分级和体外循环（CPB）时间被用作MACCE和90天死亡率回归分析的协变量。显著性设置为小于0.05的P值。所有统计分析均使用适用于MAC的SPSS 25.0软件（SPSS Inc.，芝加哥，伊利诺伊州，美国）进行。

        术后12小时内，整个研究人群中的平均液体负荷为3051.1±1285.7 ml，输注速度为38.1±26.7 ml kg−1 12小时-1。输注速度快和输注速度慢的患者的组间比较（<和≥ 50 ml kg−1 12小时-1） （表1）充分显示了输液速度快与更高的发病率相关：纵隔炎（2.5%对0.2%；P=0.015）、出血再手术（25.4%对1.8%；P<0.001）、肺炎（5.9%对1.5%；P=0.008）和最终住院死亡（5.1%对1%；P=0.006）。此外，输液速度快患者的呼吸机使用时间（45.8±105.1 vs.11.0±36.3 h；P<0.001）、ICU住院时间（74.8±125.4 vs.29.4±33.5 h；P<0.0001）和总住院时间（11.9±7.6 vs.8.9±5.2 d；P<0.001）更长。此外，输注速度快组的90天MACCE（14.4 vs.4.4%；P<0.001，图1）和90天死亡率（7.6 vs.1.6%；P=0.001）明显较高。排除因出血而再次手术的患者后，MACCE在输注速度快患者中更为常见（12.5%对4.4%；P=0.004）。

        在多变量logistic回归分析中，输液速度至少50 ml kg−1 12小时-1的基线检查/围手术期的预测因子有年龄[OR 1.04（95%CI 1.01至1.06）；P=0.002]，BMI[OR 0.83（95%可信区间0.78至0.88）；P<0.001]，CPB时间[OR 1.01（95%CI 1.00至1.01）；P<0.001]，NYHA等级[OR 1.54（95%CI 1.20至2.00）；P<0.001]。

     附录表1更详细地描述了较长CPB时间对高液体摄入风险的影响，https://links.lww.com/EJA/A776。

        此外，输液速度至少为50 ml kg−1 12小时-1与90天死亡率相关，OR 为3.2（95%CI 1.1～8.8）；P=0.028，与90天MACCE相关，OR 为3.1（95%CI 1.6至6.3）；经年龄、性别、BMI、NYHA 3-4级和CPB时间调整后，P<0.001。

        值得注意的是，体重指数正常或较低的女性（<25 kg m−2），尽管体型较小，但输液总量与其余研究人群的液体总量大致相同，分别为3187±1262和3042±1289mL。当以体重表示时，体重轻的女性的平均输液速度为52.9±20.3 ml kg−1 12小时-1，而其余患者为37.2±26.9 ml kg−1 12小时-1。附录表2总结了与其他患者相比，体重轻的女性患者的这些数据和其他结果，https://links.lww.com/EJA/A777。

        我们的研究结果表明，心内直视手术后高液体摄入与一些不良术后事件相关，包括更长的呼吸机治疗、更长的ICU住院时间和更长的住院时间。这些患者还可能有较高的肺炎和纵隔炎风险，并最终有较高的死亡风险。我们不能完全排除输液多是由于患者的状况不佳，还是由于输液多导致患者的状况较差。然而，值得注意的是，一些患者似乎有输液速度快的风险，即使他们除了低BMI或高龄之外没有其他风险因素。

        关键问题是识别容易出现输注速度快的患者(≥50 ml kg−1 12小时-1)。其中一个因素是手术本身持续时间长（反映为较长的CPB时间），在液体治疗计划中应考虑到这一点（附录表1，https://links.lww.com/EJA/A776)。此外，患者术前虚弱，包括年龄增加、BMI低和高共病负担，似乎与输液速度快的风险有关。在术前特征中，女性本身并不是一个具有统计学意义的预测因素，但似乎体重轻的女性更容易出现液体过载。体重轻的女性在最初12小时内的平均输液速度比其他人群的平均输液率高42%。这可以部分解释为忽视基线BMI的补液方案。有趣的是，体重轻的女性术后前12小时的平均液体摄入量为3187毫升，明显高于其余研究人群的3042毫升。与男性相比，女性心脏手术后的预后似乎有所下降，女性在EUROSCORE风险计算器中被视为风险因素之一[5]，这些围手术期因素可能部分解释了短期结果的性别差异。根据我们的结果，围手术期前12小时输液速度至少50 ml kg−1 12小时-1 尤其有害：这相当于50公斤患者输液2500毫升，100公斤患者输液5000毫升。这一差异是显著的，但患者的液体总量似乎或多或少是恒定的，与体重无关。

        总之，我们的研究表明，心脏手术后早期输注速度快与一些不良事件相关，如MACCE增加和死亡率增加。患者的虚弱程度，如年龄增加、合并疾病负担和低BMI，以及手术的复杂性（定义为长CPB时间），与围手术期输液速度快有关。特别是体重轻的女性更容易摄入大量液体。因此，在接受心内直视手术的患者中，尤其是体弱和年长的体重轻的女性，应仔细进行基于BMI的体液管理控制。