曹铭辉教授：ERAS理念下颌面肿瘤手术精准麻醉管理

ERAS理念下颌面肿瘤手术精准麻醉管理

中山大学孙逸仙纪念医院 曹铭辉教授

2020年全球约878348口腔癌新发病例，造成444347人死亡。中山大学孙逸仙纪念医院口腔外科年手术量约4000余台，肿瘤手术约1500余台，其中恶性肿瘤扩大根治并皮瓣转移修复手术966台。

口腔癌治疗手段包括放化疗、外科手术、综合靶向治疗，目前手术根治仍是首选。皮瓣根据血运可分为两类，一是游离瓣，是需要切断血管，将皮瓣从供应区完全取下，再移植到受皮瓣区的手术方式；二是带蒂瓣，即供区局部带蒂的血管不切断，保持血液供应，带着血管进行局部的转位移植。

随着口腔外科技术的发展与进步，口腔肿瘤治疗不断与功能、美学统一，即精确（基于解剖/经验）、精准（基于图像/数字化）、精致（基于外形/功能），选择游离皮瓣是趋势。

壹 颌面肿瘤手术病情特点

老年患者多见、营养情况差（进食不能）；

困难气道：张口受限、口内出血倾向、鼻腔咽腔狭窄、多次手术解剖改变、放疗后骨坏死；

耗时长、创伤大、出血较多、创面热量散失多；

需上止血带取瓣。

贰 术前评估

（一）术前评估主要内容

病史和体格检查：放化疗史、其它系统合并史、营养状况；

气道评估：怀疑困难气道者首选清醒纤支镜插管；

辅助检查：结合影像学检查评估插管径路。

（二）术前用药

一般处理：镇静采用巴比妥钠、咪唑安定；抗胆碱采用阿托品、东莨菪碱；

我们的观点：困难气道术前不用镇静药。

叁 术中管理

（一）气道管理

1.困难气道引起的原因

肿瘤侵犯引起张口困难、牙齿松动或病理性颌骨骨折；

肿瘤占位：气道部分阻塞；

术后复发患者颌面部组织缺损、移位以及疤痕粘连改变；

放疗后骨坏死：组织粘连固定，颈部后仰及张口受限。

2.气道管理

对于非困难气道，一般选择常规诱导后经鼻、口插管；

对于已预料到的困难气道，一般选择清醒气管插管；

对于已预料到的困难气道且术后需气切的患者，可以考虑术前气切。

3.气道建立—清醒插管

适当镇静、镇痛（舒芬太尼5-10μg、右美托咪定10μg）的基础上，根据张口情况等给予声门上表麻（局麻药喷喉）；声门下表麻（环甲膜穿刺）；喉上神经、舌咽神经阻滞等。充分的插管前准备可使患者在清醒插管过程种耐受与舒适。

清醒插管病例介绍

患者女性，78岁，舌癌术后放化疗后复发。既往高血压、冠心病病史，ALB 22g/L。插管前给予舒芬太尼8μg、右美托咪定10μg，因颈部瘢痕无法实施环甲膜穿刺，我们采用纤支镜前端放置硬膜外导管，进镜后经导管喷局麻药，表麻效果良好，成功进行清醒插管。

4.气道建立—直接气切

对于鼻腔阻塞、张口受限，或较大、质脆、触之易出血的口内肿瘤等，还需试插吗？一般我们禁止试插，可选择直接气管切开。

5.气道管理Tips

经鼻气管插管固定不当，容易压迫鼻翼及额头，甚至造成组织坏死。可选择气管导管延长管；采用亲肤布胶布固定，或垫上碘纺纱，避免鼻翼压伤。

（二）循环管理

游离皮瓣灌注影响因素包括血管质量、外科操作、血压等。早期观点认为吻合血管期间收缩压必须保持在120mmHg以上，那么只看血压是否合理呢？

皮瓣灌注与血压的关系

根据泊肃叶定律（Poiseuille定律），流体在水平圆管中作层流运动时，其体积流量Q与管子两端的压差△p，管的半径r，长度L，以及流体的粘滞系数η有以下关系：Q=Π×r^4×△p/（8ηL）

游离皮瓣灌注影响因素

研究表明，术中血管活性药物的使用不增加肿瘤病人游离皮瓣手术术后皮瓣并发症的发生率。使用血管活性药的时机并不是皮瓣并发症发生的独立危险因素，但在P3期（缺血结束后30min至术毕）较P1（麻醉诱导至皮瓣缺血前30min）和P2期（皮瓣缺血前30min至缺血结束后30min）使用肾上腺素的患者有最高的术后并发症发生率（6.3%）。其他研究亦指出血管活性药可能通过提高血流动力学的稳定性让患者收益，并能减少医源性容量过负荷的风险。

（三）容量管理

1.目标导向的液体治疗（GDT）

JAMA子刊于2016年发表了关于游离皮瓣术后快速康复的指南：采用目标导向液体治疗，避免低血容量或容量超负荷。动态参数SVV、PPV可判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加，为GDT提供具体的“量效”关系。

Cancers杂志发表的一项研究，将140例口腔癌游离皮瓣修复术病人分成GDT组和传统液体治疗组（CFM组），其中GDT组使用FloTrac装置指导液体治疗。GDT组病人的术后ICU停留时间、术后住院时间和皮瓣坏死率均比CFM组低（P＜0.05），两组术后1年死亡率差别无统计学意义。

2.输注白蛋白

研究表明，术后低蛋白血症是口腔癌游离皮瓣修复术发生术后并发症的独立危险因素。与未输注组相比，围术期接受白蛋白输注的病人手术相关并发症发生率更低，术后住院时间更短。

白蛋白并不应作为常规的容量扩充剂，且伴有颅脑外伤的病人不宜使用。

3.减少不必要血制品输注

曹铭辉教授团队研究发现，采用倾向性评分匹配除输血外其他可能影响皮瓣术后并发症发生的因素，在消除其他因素的干扰后，发现输血组病人住院时间比未输血组长。将游离皮瓣术后的输血标准从Hct＜30%降低到＜25%，减少了血制品输注的同时并未增加皮瓣并发症的发生率。

4.容量管理Tips

切皮锯骨、切原发灶，手术前半程失血较多，应加深麻醉，针对出血多，结合FloTrac参数加大补液；吻合血管前输注100mL 20%人血白蛋白；

淋巴清扫、血管吻合，手术后半程失血较少，应减浅麻醉，吸入麻醉药0.6-0.8 Mac，肌松药泵入；容量充足的前提下，必要时泵注少量血管活性药。

肆 炎症、应激水平管理

研究表明，中性粒淋巴比值（NLR）与血小板淋巴细胞比值（PLR）等系统性炎症反应指标上升预示术后皮瓣并发症发生率上升。

疼痛和炎症应激反应、内源性儿茶酚胺的释放可导致浅表组织小血管的收缩，不利于血管吻合手术，应通过不同的药物和麻醉方法达到完善的镇痛，提倡预防性镇痛和围术期多模式镇痛。

伍 体温管理

2020年麻醉质控（试行2020年7约2日发布）指标包括术中体温监测率、手术麻醉期间低体温发生率、PACU入室低体温发生率、术中主动保温率等。

低温对机体的影响包括：

使血管收缩和增大血液粘滞度，影响灌注；

影响凝血功能；

麻醉苏醒延迟；

增加伤口感染率和延长住院时间。

创面大、热量丧失多，需大量补液时，精准的术中体温管理显得极为重要（36℃以上），可通过测温尿管、皮温监测、肛温监测等手段，采用输液加温、暖风机、电热毯等措施进行术中保温。

陆 疼痛管理

目前的疼痛管理强调多模式、病人自控镇痛理念。研究表明，联合使用NSAIDs/加巴喷丁/曲马多可减少术后阿片类药物的使用量，并可获得更低的远期疼痛评分；联合股神经和腓总神经阻滞可减少游离腓骨瓣移植修复重建口腔颌面部病人的术后舒芬太尼用量，并能提高患者满意度。

专 家 简 介

曹铭辉 教授

医学博士，主任医师，教授，博士生导师，中山大学孙逸仙纪念医院手术麻醉中心主任、麻醉科主任、深汕院区副院长，广东省医师协会麻醉科医师分会主任委员，广东省医师协会第五届理事会理事，广东省医学会麻醉分会副主任委员，中国医师协会麻醉科医师分会常委，中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专委会常委。

从事临床麻醉与疼痛诊疗工作近三十年，擅长各种疑难危重病例的麻醉及围术期管理，尤其在复杂肝胆手术、口腔颌面恶性肿瘤扩大切除并皮瓣转移修复手术的精细管理及困难气道的紧急应对方面积累了丰富的临床经验。

近年来还致力于促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念的临床应用实践，参与2017版腹腔镜肝脏切除加速康复外科中国专家共识及2018版中国加速康复外科中国专家共识及路径管理指南的编写。

在临床及基础研究方面均取得了一系列的成果，近年获得国家自然科学基金、省部级重大民生项目、省自然科学基金等10余项，相关研究成果已发表SCI论文四十多篇。

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编辑：Michel.米萱 校对：Mijohn.米江 医学审核：何思梦博士