【麻海新知】二氧化碳、血压与围手术期卒中

背景      

术中生理与术后卒中的关系尚不完全清楚。初步数据表明，无论是低碳酸血症还是高碳酸血症，加上脑血管流入的减少(例如低血压)，都可能导致缺血。这项研究验证了术中低血压和低或高碳酸血症与术后缺血性卒中相关的假说。相关结果发表在2022年10月的Anesthesiology杂志。

方法

本研究通过多中心进行了一项围术期回顾性病例对照研究。从2004年1月至2015年12月期间，从5个主要学术中心提取了非心脏、非颅内和非重大血管外科病例(18岁或以上)。缺血性卒中病例通过手工图检查确定，并与对照组配对(1：4)。根据曲线下总面积计算低于关键平均动脉压阈值(小于55 mm Hg、小于60 mm Hg、小于65 mm Hg)和特定呼气末二氧化碳阈值(小于或等于30 mm Hg、小于或等于35 mm Hg、小于或大于45 mm Hg)的时间和降幅。然后，在校正相关混杂因素的同时，测试脑卒中与曲线值下总面积之间的关联。

结果    

本研究共收集分析了1,244,881例病例。在卒中筛查阳性的病例中(n=1702)，126例得到确认，并与500例相应的对照组成功配对。在所测试的所有阈值中，曲线下总面积与卒中显著相关，最强的组合是平均动脉压<55mmHg(校正后每10mmHg-min的优势比，1.17[95%可信区间1.10-1.23]，P<0.0001)和呼气末二氧化碳浓度大于或等于45mmHg(校正后每10mmHg-min的优势比1.11[95%可信区间1.10-1.11]，P<0.0001)。血压和二氧化碳之间没有观察到交互作用。

表1 双变量关联  

表2 校正分析--看似不相关的回归模型   

表3 脑卒中特征  

结论  

术中低血压和二氧化碳调节失调可能分别成为术后脑卒中发生的独立危险因素。

麻海新知的述评       

在这项多中心的回顾性病例对照研究中，术中低血压、低碳酸血症和高碳酸血症均与术后缺血性卒中有关。虽然低血压和低碳酸血症或高碳酸血症之间似乎没有协同作用，但它们都以相加的方式与脑卒中风险相关。在对卒中病例的人工回顾中，栓塞性病因通常被报告，尽管对于许多遇到的病例没有记录的病因。大多数脑卒中的位置似乎在大脑中动脉区域。治疗干预(例如，血管内血栓切除术)并不常见，只有不到30%的脑卒中患者最终出院。     

术中低血压和血碳酸值异常(即低碳酸血症或高碳酸血症)的结合可能导致缺血性卒中，这在生物学上是合理的。事实上，人类志愿者的功能磁共振成像数据显示，由低碳酸血症引起的脑血管流入减少和脑血管阻力增加相结合，可以为脑缺血创造条件，特别是在那些既有脑血管疾病的人中。过度换气也与不同外科人群的脑氧合减少有关，和低ETCO2在血管内血栓摘除术中与功能不良有关。相反，低通气量和高碳酸血症也可以通过所谓的“窃血现象”增加缺血风险。在这一非心脏手术人群中，预先指定的MAP和ETCO2阈值在对关键混杂因素进行校正后，表明与术后缺血性脑卒中有关。     

对于已确定的关联，也有可能有其他解释。脑卒中的高危患者可能更有可能经历术中低血压和二氧化碳紊乱。事实上，一项大规模的回溯性观察研究显示，脑卒中基线风险较高的患者更有可能经历长期的术中低血压。在同一项研究中，术中测试的任何血压阈值与术后脑卒中之间没有关联，尽管没有测试低于阈值的深度。这些发现与一项回溯性单中心研究相一致，该研究表明低于70mmHg的时间和深度与脑卒中风险没有关联，尽管脑卒中病例低于70mmHg的中位数时间和深度可以被认为是轻微的(19mmHg-min)。值得注意的是，当持续时间低于基线40%以上时，这种关联在统计学上并不显著。本文作者承认，术中低血压可能导致脑卒中，尽管其他因素可能起更大的作用。术中血压和二氧化碳的紊乱至少可以作为脑卒中发现增加的警告信号，并提示可能需要密切的术后监测。     

这项研究中报告的血栓病因可能进一步权衡了术中灌注不良作为卒中的主要驱动因素的可能性。本组中40例卒中患者也发生在术后第5天或以后。因此，术后期间的血栓栓子事件和血流动力学紊乱也可能导致术后脑卒中。将需要进行前瞻性试验来确定这些术中生理关联与脑卒中的因果相关性和影响大小，因为回顾性研究的目的不是为了检测临床上无症状的脑卒中。     

总体而言，这项研究表明，术中低碳酸血症、高碳酸血症和低血压分别与术后卒中独立相关。这些生理扰动可以作为危险因素，也可以进行针对性的调整以减少术后卒中的发生率。 

编译 赵芝佳 述评 杨涛

原始文献：

Vlisides PE, Mentz G, Leis AM, Colquhoun D, McBride J, Naik BI, Dunn LK, Aziz MF, Vagnerova K, Christensen C, Pace NL, Horn J, Cummings K, Cywinski J, Akkermans A, Kheterpal S, Moore LE, Mashour GA. Carbon Dioxide, Blood Pressure, and Perioperative Stroke: A Retrospective Case-Control Study. Anesthesiology. 2022 Oct 1;137(4):434-445. doi: 10.1097/ALN.0000000000004354.

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