养老机构服务质量：标准、管理和评估

2016年年底，习近平在中央财经领导小组会议上的讲话中提出：“提高养老院服务质量，关系2亿多老年人口特别是4000多万失能半失能老年人的晚年幸福，也关系他们子女工作生活，是涉及人民生活质量的大事。要按照适应需要、质量优先、价格合理、的思路，尽快在养老院服务质量上有个明显改善，加快建立全国统一的服务质量标准和评价体系，加强养老机构服务质量监管，坚决依法依规从严惩处欺老、虐老行为。”自此，提高老年服务质量就成为2017年民政部门的重点工作之一。

习近平的讲话中提出的工作思路，正好可以与我们去年在有关中国老年服务和长期照护的课题研究中提出的一些政策建议相对应：“适应需要”——中档设施、小型适用；“质量优先”——专业水准、优质服务；“多元供给”——嵌入社区、惠至居家；而“价格合理”，就须建立上述三点的基础上。

习近平还提出：“加快建立全国统一的服务质量标准和评价体系，加强养老机构服务质量监管。”这就更与本文的主题相契合了。以下，将从标准和管理两个方面分而述之。

一．老年机构服务质量的评价标准

要提高老年服务机构的服务质量，首先就会涉及质量标准的问题，以下分三个方面来讨论与此相关的问题：

1．评价老年机构服务质量的简易标准

按照惯例，在2017年要进行一次老年服务机构的大检查恐怕已经是板上钉钉的既定任务。因此，在此先应景地聊一下评价老年服务机构服务质量的一些简易方法。

圈内流传一个简易而且实用的老年服务机构的评价标准，一共三句话：“无异味，无压疮（褥疮），老人脸上有笑容”。做到这三点，便是“好的”老年机构；反之，只要其中有一条做不到，那就至少可以判断，这家机构在管理和服务中是有问题的。如果作为检查者或评估者，进入一家老年机构，先用鼻子闻一闻气味，再到老人房间里看一看，和老人攀谈几句，这样，根据上述第一点和第三点就可以建立起一个初步印象。嗅觉和视觉的感受，一般来说是不会蒙骗自己的。

当然，要看有没有压疮（褥疮），就需要查看老年机构的服务记录了。因此，有人提出了一条替代标准，就是看一看老年机构中有没有公开张贴“一周活动安排”和“一周食谱”。关于活动安排，要看是否每天都有不同的活动项目，这些项目是否适合老年人，是否有社会工作者介入或主持，等等。关于一周食谱，要看一周内的一日三餐是否有重复，食品是否能够做到营养平衡，是否适合老年人进食，等等。当然，看了之后，也可在探访老人时，问几个相关的问题。

也有老年服务机构的管理者提出异议：上述这几条看似简单，但实际上是很高的要求。那么还有一个简易的方法，就是检查者或评估者可以扪心自问：自己是否愿意入住这家机构，或者是否愿意让自己的父母入住这家机构？这是用同理心来迅速形成第一印象。

为什么在谈到评估标准的一开头，就提这么感性的评估方法，这是经验之谈。用这种简易的方式作出的判断，其准确性恐怕并不亚于按繁琐的评估标准作出的判断。譬如现在作评估时常用的设计很多指标然后逐个打分的方法。

2．老年服务质量标准的落实和可行性

谈到质量标准，也许要问一个问题：是不是以前没有诸如此类的标准。答案是否定的，不是没有而是为数不少。其实，在20世纪80年代后期，随着原先只针对“三无对象”的社会福利院和敬老院逐渐对社会开放，因为与收费价格相关联，服务标准的问题早就被提上了议事日程。现在到网上去搜寻，不费吹灰之力就可以找到一大堆，其中有民政部部颁的服务标准或管理办法，更多的是地方政府制订的服务标准和管理办法。

按照中国社会治理的一般规律，一个由最高层郑重提出的问题，必然已经到了伤了筋动了骨非治不可的地步了。那么再进一步思考，既然已经有这么多标准和办法，为什么还会如此不尽人意呢？两个答案：一是虽有标准但在实际工作中没能认真执行，二是现有的标准本身脱离实际因而难以执行。

以上说的第一点，是显而易见的。凡老年服务机构出问题，拿出标准或办法一对照，很容易就能找到出问题的机构没有遵循哪些标准或办法。

然而，我们注意到，习近平讲话中提到了“坚决依法依规从严惩处欺老、虐老行为”，这恐怕是有所指的。在网上也可以很容易找到老年机构欺老、虐老的案例。譬如，有的老人晚上起夜多了，引起护理员的不满，拿着夜壶就来了：“喝那么多水干吗？再嚷嚷喝水就给你喝这个”。又如：老人吃饭时觉得干馒头吞咽有困难，要求加个汤，引起炊事员不满，端着涮锅水就往老人碗里倒：“这汤不错，上面还漂着油花子呢！”当然，上述案例经老人及其家属投诉，最终都得到了处理。

现在的主要矛盾，恐怕还是制订的标准不符合实际，因而无法执行，最后管理者和被管理者都眼开眼闭，将之束之高阁。

为什么制订的标准会不符合实际呢？因为我国的老年服务可以说是20世纪80年代中期以后才逐渐走向社会化的，而在此之前，发达国家和地区已经有几十年甚至上百年的管理经验了。所以，在20世纪90年代民政部门开始考虑制订服务标准和管理办法时，肯定会想到要参考国外（境外）的标准。虽然用这样的思路制订的标准可能会要求偏高，但那时的老年服务机构大多是公办的社会福利院，性质是事业单位，因此在人员配备和经费支出方面还是比较有底气，所以矛盾似乎并不突出。但随着90年代后期民办老年机构逐年增多，民办机构可没有那么财大气粗，于是标准和现实之间的矛盾也就越来越突出了。

譬如消防的问题，消防对老年机构确实非常重要，但现在的一些规定很奇葩。譬如，老年机构楼层不准超过三层。但近年来老年机构发生的两起大火灾，死伤惨重。但这两个老年机构偏偏是平房或三层小楼，这是否说明楼层问题并非老年机构消防问题的核心？但是，由于一些并不合理的“标准”的存在，致使大部分老年机构（圈内传说是70—80%）不能通过消防验收。夸张点说，实际上我国的老年服务机构大多在非法运营。

再说老年护理院的基本标准，仅就人力资源的配置，按卫生行政部门的规定：每50张床位至少要有1名具有副主任医师以上专业技术职务的医师，至少有3名具有5年以上工作经验的医师。当然，少不了还要有护理人员40名，其中至少要有13名注册护士，至少配备5名具有主管护师以上专业技术职务任职资格的护士。想一想，这50位入住的老人要负担多大的人工成本？再说，我国目前有将近700万完全失能老人，按上述配备就至少需要56万名“具有5年以上工作经验的医师”，182万名注册护士。根据《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》提供的数据：我国执业（助理）医师304万人，注册护士324万人。比较一下，这样的标准是否有点信口开河的感觉？

标准确实很重要，恰到好处的标准无疑会促进老年服务的发展。但是，并不是有标准就好，还是要看效率，看效果，以上所述的与实际情况不相契合的“标准”，很可能让老年服务机构左右为难，能够被接受的结果就是“上有政策，下有对策”，最后大家都“难得糊涂”。

3．老年服务质量标准的人文关怀空间

在理论上去进一步探讨，其实“标准”的概念是工业时代的产物。在20世纪80年代初有一本很流行的未来学著作《第三次浪潮》，书中列出了工业社会的六大特征，标准化、专业化、同步化、集中化、好大狂和集权化。确实如此，在工业时代，以流水线为标志的劳动密集型的制造业、以城市的规划建设和四通八达的交通为代表的基础建设，并由此衍生出了诸如商品质量、环境保护等严格的标准。于是，工业时代最鲜明的特征可以说就是标准化。

按照《第三次浪潮》一书的说法，从20世纪80年代起，我们这个星球已经开始进入后工业社会。后工业社会的特征又有哪些呢？个性化、多元化、差异化、分散化、适度性和自主性正好与工业社会的特征一一对应。但是，后工业势头在最初的突飞猛进之后似乎缓了下来。于是在世界上就形成了工业社会与后工业社会并存，既有彼长此消，又有回复往返的局面。我国的情形更加复杂，传统的农业社会，现代的工业社会，后现代的后工业社会同时并存，这三种社会的特征纠合在一起。就此而言，在当今中国，尤其在制造业、基础建设、商品质量，环境保护等领域，标准和标准化仍然是亟待加强的治理手段和制度规范。

但是，在服务业，尤其是在教育、医疗、住房，老年服务等以人对人的服务为特征的社会服务领域，情况就有点不一样。对比工业时代和后工业时代的特征，可以发现：工业社会的重心是物质生产，是一个基本目标为财富创造的社会；后工业社会的重心转向到人，是一个基本目标为人的解放的社会。从这个意义上说，当前社会中的社会服务更加靠近后工业社会的目标，因为社会服务更需要人与人之间的互动交流，也更需要人文关怀。因此必须有两点基本认识：其一，工业化时代的标准的特点是“一刀切”，而人文意味甚浓的社会服务则需要一定弹性或曰可选择性。其二，所有的标准都是历时性的，是要跟随社会的发展变化与时俱进的，绝不能一成不变。

因此，在社会服务领域，制订标准要避免对“标准”的刻板印象和路径依赖，必须走自下而上的路径。首先，要把精力放在建立适用和实用的企业或社会组织的服务标准上；待有了一批成熟可行的企标，再以此为基础尝试建立地标和行标；至于国标，一定要谨慎，须得为时间、空间的变化和人与人之间的差异留下足够的回旋余地。

二．老年机构服务质量的监督管理

要提高老年服务机构的服务质量，必然还要涉及监督管理，以下我们分两个方面来讨论与此相关的问题：

1．门槛式管理和过程式管理

长期以来，“中国式管理”有一个与众不同的特征，暂且将其概括为“门槛式”的管理。这就是说，想入围某些产业或行业，就会面临一道道高高的门槛。相关行政部门严阵以待，派出重兵把守，真所谓“一夫当关，万夫莫开”。这些高门槛包括：经济或技术方面的超高要求，加上审批过程中繁琐的手续，漫长的流程，无节制的时间……坊间传说，仅仅是必须盖上的各种行政部门的大印，可能就是几十个乃至上百个，这样的高门槛着实令人望而生畏。

但是，另一方面，只要过了这一道道关卡，入得圈内，就是一片可以为所欲为的“自由天地”。在这片天地里，几乎就谈不上什么管理，甚至是忽悠、造假、蒙骗、欺诈……也因常常为属于“经济纠纷”便无人过问。于是，为了攫取不当之利，欲想闯关者便想方设法蒙混过关；而奉命守关者则试图雁过拔毛，很可能滋生寻租贪腐行为。

近年来，因为过了关就“自由放羊”产生的种种弊端，致使“门槛式管理”漏洞多多，事故百出。因此也就紧跟形势加强了问责，一旦出了问题，行政处罚加上刑事问罪，涉及到的各个层级，往往要处理一大批人。当然，法制和法治是必须的，但光在已经产生的结果上做文章，事故乃至恶性事故已经出了，再怎么处罚，生命财产的损失却已经无法挽回。

圈内流传，前文提及的火灾发生后，地方政府还是按照“门槛式管理”的思路，首先忙乎的就是查一查这个老年机构有没有在民政部门登记注册，结果发现这个机构并没有“上户口”，大大松了一口气。结果呢，从分管副县长、民政局长到老年机构负责人统统都给拿下。所以，显而易见，“门槛式管理”和“问责式管理”都是有毛病的。

从这个意义上说，就管理而言，光卡两头显然是不行的。其实，最主要的还是在整个老年机构的运营过程中无时无刻、无所不在的对老年服务的质量管理。从宏观层面说，是各级各类政府部门以及政府委托的第三方从外部进行的评估、管理和监督；从中观层面说，是老年服务机构内部实施的规章制度、工作流程和各个环节上的监督管理；从微观层面说，是老年服务机构中的每一个工作人员的自律和贡献。当然，应该指出，这里所讲的过程应该是有始有终的，也就是说，是将两头包括在内的。

因此，在老年服务机构开办之前，在“开头”应该还是需要前置审批的。前文中提到，消防对老年机构而言的确是很重要的，另外还有卫生和环境以及其他必要的条件，现在的问题是管理要管在点上。更重要的是，如果有“结尾”，譬如老年机构经营不善面临倒闭，那么应该怎样妥善安置入住的老人呢？总之，对上述问题，都必须预留预案。

2．过程式管理和“放管服”

今年年初，民政部、发展改革委、财政部等部门日前联合印发《关于加快推进养老服务业放管服改革的通知》，目标就在于进一步调动社会力量参与养老服务业发展的积极性，降低创业准入的制度性成本，营造公平规范的发展环境。

近年来，在政府文件和媒体宣传中，有一个常见的缩略语——“放管服”，若还原，即“简政放权、放管结合、优化服务”。在上述通知中，可以用“加大‘放’的力度，强化‘管’的能力，提高‘服’的水平”来加以概括。如前所述， 从“养老服务业放管服改革”的要求来讨论老年服务的改革思路和管理理念，其实就是要将“门槛式管理”和“问责式管理”转变为“过程式管理”。实际上，放管服的改革，就是要把管理的聚焦点和着力点方到老年服务运营过程中。

首先是“放”，即“简政放权”，通知中强调：第一，简化审批流程，强调一个部门牵头，实行统一管理，开展并联审批；第二，简化审批手续，申请材料不必叠床架屋，搞文牍主义，有了必要的基本信息，就不必再繁琐地相互印证了；第三，突出了老年服务领域反映较大的“消防”审批手续的改革。

接下来是“管”和“服”，即“放管结合”和“优化服务”。通知中强调：过程管理可以分为两个方面：一是“管”，强调的是“规范行政执法行为”，包括公开行政处罚信息和公开第三方综合评价的评估结果。二是“服”，强调的是“提高政府精准推动养老服务发展能力”，包括公布供需信息和公布相关政策文本信息。由此可见，管理过程中最重要的管理手段乃是公开透明，使服务对象把握选择权，通过有需要的老人的理性选择对服务机构进行优胜劣汰，最终使老年服务市场进入良性运行。

然而，在中国，过程管理属于新生事物，决策者和实施者对其的认识还有待理清乃至更新。通知的一些方面还欠缺可行性和可操作性。在工作实践中，还需步步为营地使之全面地接上地气。

三．老年机构服务质量和第三方评估

如前所述，对老年服务机构进行过程管理的一个重要环节就是服务质量评估。国际国内的相关经验表明：服务质量评估最好委托第三方机构来实施。以下分三个方面来进行讨论。

1．第三方评估及其社会影响

当前，质量评估的重要性已经得到政府的充分重视，在日常工作中设立相应的指标体系进行定量评估也成为常用的管理手段。但是，国际经验表明，政府自己对自己的工作作评估是缺乏公信力的，所以依照国际惯例，就是请在具有管理职责的政府部门和直接提供服务的老年机构之外的第三方专业机构来负责实施和操作质量评估。常见的第三方机构可能是大学中相应的专业院系和社会科学领域的科研机构。从性质上看，可以是非营利的社会组织，也可以是市场的专业的公司企业。

第三方机构的任务包括：第一，根据设定的评估任务，确立评估的目标和标准，构建相关的指标体系和制订严格的工作程序。第二，根据设定的标准和程序，在服务过程中对老年服务机构进行定期或不定期的评估和监督，并就机构的硬件设施和软条配置不断提出进一步改善的意见和建议。第三，根据设定的标准和程序，对申请入住的老人进行身心状况，特别是失能状况的检查和鉴别，提出综合性的评估意见和入住后的服务方案。

必须强调：评估的功能是从评估的结果来探讨服务质量的进一步改善。第三方评估产生的积极影响可以包括以下几个方面：

第一，帮助老年服务机构做好决策。评估机构通过评估活动，可以获取机构服务对象及其家属提供的各方面的相关信息，主要是服务对象的需求和意愿。评估机构将上述信息和他们的意见和建议经过整理和分析研究后，提供给相关政府部门和服务机构的管理层，使他们能够更好地做好计划、分配资源和提供服务。

第二，帮助老年服务机构调整目标。评估机构通过评估活动，可以根据调查资料和数据所反映的社会需求（包括质和量）来重新审视被评估的老年服务机构原来确定的服务目标和方向是否合适，若存在问题，则提出调整的建议，以重新确立老年服务机构的服务目标和方向。

第三，帮助老年服务机构调整组织结构。在评估活动中，可以通过各利益攸关方对老年服务机构日常工作的评价，重点审视机构内部的组织体系的结构—功能及其实际运行状况。探讨机构实际的工作效率和效果与组织体系之间的关联。根据评估的结论，对老年服务机构的“结构—功能”进行调整，以进一步提高机构服务的整体效应。

第四，帮助老年服务机构完善流程。评估机构通过评估活动，可以对老年服务机构的既定工作流程中的每一道程序进行考察，揭示出现行的工作流程的每一环节在运行过程中的实际作用，从而发现问题与障碍，然后就可以据此对规章制度和工作流程进行更为合理的调整。

第五，帮助老年服务机构进行审计。评估机构通过对机构财务状况的审计，检查资金使用是否合法合规，堵塞财务漏洞。同时也进行成本核算，节约开支，提高资金使用效率。最终提出改进意见，有效地改善老年服务机构的财务管理,增强自我生存和发展的能力。

第六，帮助老年服务机构改善服务。通过评估活动，可以从“数量”和“质量”两个方面来了解老年服务机构提供的服务是否合乎需要，提供服务的方式方法是否有效，服务对象是否满意，从而进一步改进服务。

第七，帮助老年服务机构检查进度。在服务工作中，常常会制定一些活动计划来推进服务。通过评估活动，可以检查前一阶段计划实施的进度，如有必要，则调整计划或时间表，以使在以后的工作中更有效地执行计划。

第八，帮助老年服务机构沟通社会。如果将评估结果公开发布，就可以向社会，全面地、实事求是地反映接受评估的老年服务机构的真实面貌，达到沟通、交流和互动的效果。

老年服务机构的质量评估，其影响并不仅仅局限于接受评估的老年服务机构，从某种意义上说，微观层面的机构评估，可以为政府在宏观层面制定社会政策和进行制度安排提供必要的信息。在具体的评估活动中，一些国际上近年来提出的新的理念值得尝试。如有机构的管理人员、服务人员和服务对象参与“互动式”评估，以达到评估者与被评估者共同讨论、分析、交流、分享的目标。以往的评估常常采用“背对背”的评估方式，把被评估者排斥在评估过程之外，据说这样能保证评估的客观性。但是，最新的研究成果表明，评估者的价值判断不可能是纯客观的。所以，这种“背对背”方式的客观性也只是在形式上的。既然如此，何不让受评者也参加到这个过程中来，通过互动式的讨论、分析、交流、分享，共同发现问题、探讨问题，以利及时改正。

2．第三方评估和反对管理主义

在当前的实际工作中，评估常常被异化。如果被评估的老年服务机构有若干个，根据评估的结果对被评估的机构进行排序和比较，确实也是质量评估常用的做法。但是，凡事不能走过头，如果将评估的目的仅仅定位在孰高孰低，前面所讲的八大影响反到会被忽视。如果只是将所有相关的工作都分解后设置指标化的评估体系，然后让评估者一一打分，单纯这样做可能会使评估中人性关怀的因素流失，整个评估就可能变得僵化，机构的真实面貌可能被误导和曲解。更值得关注的是，这样的“量化评估”，很有可能被做手脚，以致假象蒙蔽了真相。

上述的简单化的管理模式在世界上有个称呼，叫做“管理主义”。实际上是把工业时代在流水线上用于商品生产的“科学管理”搬到社会服务领域中来了，把服务流程当作大工业的机器或流水线，而服务人员则成为附属于机器或流水线的一个“部件”。必须指出的是，所有的社会服务都是人对人的服务，是一个活生生的互动过程。评估的目的是积极的经验分享并主动地消灭缺陷，切忌将评估过程搞成是一种僵死的、凝固的形式主义的“走过场”。

在老年服务机构的评估中，要注重两个方面：一是服务的质量，考察的是服务流程和规章制度的可行性和可操作性。二是评估的弹性，一定要强调人文因素。制度流程是死的，但是人是活的。因此常常要想到从人文关怀角度去进行服务质量的管理。在服务过程和管理过程中，要考虑其正当性、合理性和科学性。

3．服务质量评估的评估方法

社会科学研究中的定量研究方法和定性研究方法，也是老年服务机构服务质量评估的常用方法。

其一，服务质量评估的定量方法。定量评估是指运用数量指标来进行评估。数量指标又可以分为客观指标和主观指标。所谓客观指标是指用一些客观存在的可以用数量来标示的指标。在设计这些指标时，一定要注意其可比性。同时，选取客观性更强的结果性指标，可能更能反映事实真相。但要说明的是，调查样本的抽取很有讲究。在评估时，常常会涉及到服务对象的主观感受，这就要用用主观指标来进行测度。目前用的比较多的是态度量表。

定量方法的优点是，可以用直观的数据来表述评估的结果，看起来一目了然，便于评估者掌握调查选取的样本范围内面上的情况。但如果要用调查的结果来推及全面，一定要用随机抽样的方法。随便找服务对象进行访问并不是“随机”，而是“随意抽样”，这样的调查结果是无法作推测的。

定量方法的缺点是，为了量化，可能会使本来比较复杂的事物简单化、模糊化，有的意见被量化以后可能被误解和曲解。譬如问一个问题，最后回答“满意”、“一般”、“不满意”，原来很复杂的事物，这是就变成几个很简单的选项了。同时，应试教育和电视上的“益智”节目，造成了一种特别的心理，就是追求标准答案。如果调查对象老在那里捉摸，选那个选项是“对的”，而不是据实回答，调查就失败了。所以，一定要避免这样的结果。必须明白，定量的方法也会有一些难以控制的因素在发生作用，我们要进行定量调查，要做数量分析，但是也不能完全迷信“数字”。

其二，服务质量评估的定性方法。定性分析是通过对用文字或其他方式（譬如音像资料）记载的历史资料进行分析来做研究，常用的有个案访谈法、参与观察法、焦点小组法、文献研究法、历史研究法……

与服务对象面对面地进行比较长时间的，结构式或者半结构式的访谈，能把研究的问题谈得很深，这就能有更多的发现和收获。然后，用一个通过理论推导演绎的分析框架，对资料进行编码整理，要求一条条地原汁原味地反映服务对象的思想和意见，然后在此基础上作出调查结论。

定性方法在一定程度上可以避免上述定量方法的缺点，可以挖掘出服务对象一些蕴藏很深的想法，使评估的结论更全面、更深刻；但在评估时，评估者本身主观的价值判断影响较大，这对评估者的素质要求更高。

其三，定量方法和定性方法相结合。如上所述，定量方法与定性方法其实都有自己的优点和缺点。在调查实践中，将定量的方法与定性的方法结合起来可能是一个有效的方法：如果在解读问卷调查得来的数据时，能够配合以与深入访谈得来的个案资料，即用定量研究来获得面上的印象，用定性研究来深入发掘问题的内核，这样可能会帮助评估者更好地理解和认识研究问题的真相。虽然在一些研究者看来，定性研究和定量研究这两种研究方法的价值观基础和方法论基础很不一致，甚至是完全相悖的。但如果绕开这些争论，仅仅将这两种方法作为研究的工具来使用，常常会有超出上述争论的收获。