Gild P, Kluth LA, Vetterlein MW, Engel O, Chun FKH, Fisch M. Adult iatrogenic ureteral injury and stricture-incidence and treatment strategies. Asian J Urol. 2018 Apr;5(2):101-106. doi: 10.1016/j.ajur.2018.02.003. Epub 2018 Feb 17. PMID: 29736372; PMCID: PMC5934506.
成人医源性输尿管损伤和狭窄-发病率和治疗策略
医源性输尿管损伤和狭窄是盆腔手术和放射治疗中相对常见的并发症。如果不及时治疗，则会导致严重的短期和长期并发症，如尿毒症、脓毒症、肾功能衰竭和肾单位丢失。治疗取决于诊断时间和损伤程度，范围从简单的内镜处理到使用带蒂移植物进行复杂的外科重建。尽管输尿管组织工程的最新进展很有希望，但这一话题仍未见报道。从历史上看，腹腔镜手术和机器人辅助手术是开放手术的一个领域，已在小病例系列中证明了其可行性，并越来越多地被用作重建手术的手段。本文旨在根据最新进展概述输尿管损伤和狭窄的发病率和治疗。 医源性损伤和放射治疗导致75%的输尿管狭窄[1]，这是泌尿外科重建的一个罕见但具有挑战性的领域[2]。如果不及时治疗，可能会导致严重的短期和长期并发症，如尿毒症和脓肿形成、脓毒症状态、瘘管形成、慢性肾衰竭，甚至肾单位丢失。
输尿管损伤和狭窄的处理显示了广泛的治疗选择，从内窥镜处理到复杂重建甚至自体肾移植，并且取决于位置，即输尿管近端、中段或远端，以及损伤的长度和严重程度[4]，[5]。
虽然输尿管远端三分之一是常见的损伤部位（91%），但输尿管中段和近端三分之一很少受到影响（分别为7%和2%）[4]、[6]。由于输尿管位于腹膜后，活动性好，直径大，腹膜覆盖范围广，因此可以避免外部和钝性损伤。同时，输尿管与妇科和普通外科常见的解剖结构非常接近，如性腺和子宫血管、宫颈、髂动脉、肠系膜下血管、乙状结肠血管以及结肠和直肠[7]。此外，它有一个微妙的亚危险血液供应，由肾、性腺、髂总动脉和主动脉分段提供。结合其独特的解剖结构以及与其他盆腔和腹部器官的接近性，它很容易受到医源性创伤。常见的损伤机制包括直接创伤（横断、缝合结扎、挤压伤和凝血），或因大口径器械、断流和热损伤引起的相对缺血而导致的间接创伤。本文旨在概述输尿管损伤和狭窄的发病率、诊断和治疗。妇科手术占输尿管损伤的大多数，占64%–82%，而结肠直肠手术、血管盆腔手术和泌尿外科手术分别约占15%–26%和11%–30%。
据报道，对于子宫切除术和标准盆腔手术，妇科手术中输尿管损伤的发生率在0.3%–2.5%[12]、[13]、[14]、[15]、[16]、[17]之间，对于根治性子宫切除术等肿瘤手术，输尿管损伤的发病率<5%[4]。
在对3344篇文章的广泛回顾中，腹腔镜辅助手术中输尿管损伤的主要原因是阴道子宫切除术（20%），其次是子宫内膜异位症切除术（12.8%）、卵巢切除术（11.4%）、盆腔淋巴结切除术（10%）、绝育术（7.1%），以及粘连松解术、淋巴囊肿引流术或电凝术（4.3%）。
值得注意的是，随着微创手术的出现，在一些[10]、[19]、[20]中，妇科和普通外科的输尿管损伤有所增加，但并非所有的研究都是如此[21]、[22]。
一项对近两年来腹腔镜子宫切除术进行评估的前瞻性多中心研究发现，腹腔镜子宫切除和开放式子宫切除术的发生率分别为每1000例13.9例和0.4例[13]。
另一项以腹腔镜结肠切除术为重点的研究证实，腹腔镜和开放病例的发生率分别为0.66%和0.15%，存在显著差异[20]。
在普通外科手术中，输尿管损伤的最常见原因是低位会阴切除术和腹部会阴切除，据报道发生率在0.24%至5.70%之间。输尿管损伤和狭窄的治疗取决于其位置、范围和发现时间。理想情况下，它们在产生时得到处理和修复；否则，治疗的主要手段是恢复尿路引流，以防止继发性腹膜后纤维化、脓毒症和肾功能衰竭等并发症[1]、[3]。大多数损伤（>65%）是术后诊断的[5]、[18]。逆行肾盂造影是首选的诊断工具，尽管它的灵敏度很高，但可以放置一个可恢复尿路引流的留置支架。如果逆行肾盂造影不可用，应进行静脉尿路造影（CT-IVU）的计算机断层扫描，并进行经皮肾造口术，同时尝试顺行放置留置支架。简而言之，缺陷(≤2.5 cm）逆行或顺行放置留置支架有助于充分治疗，并在2-6周后取出[6]、[28]、[29]。与输尿管镜相关的损伤很少通过开放手术治疗（0.22%）[25]。较小的病例组甚至在内镜下重新排列完全横断的输尿管后显示出满意的结果。研究受到21.5个月和26.5个月的短期随访以及小队列规模的限制，但报告的成功率分别为75%（6/8）和78%（14/18），[30]，[31]。传统上建议进行二次重建手术的等待期为6周至3个月。这是为了消退炎症、纤维化、粘连、组织水肿和扭曲的解剖结构[6]，[32]。然而，选定的其他作者报道，与延迟修复相比，诊断后立即重建的结果相同[33]，[34]。综上所述，这些结果无法得出最终结论，输尿管修复的时机应根据个人情况并由外科医生决定。 内镜治疗在不适合手术的患者的轻伤和狭窄治疗中占有一席之地。然而，对于输尿管狭窄，内镜治疗（支架置入、扩张、输尿管腔内切开术）的长期成功率有限[2]，应进行手术治疗。无论手术入路如何，输尿管重建都遵循以下基本原则：清除坏死组织、刮除或输尿管末端、无张力和不漏水的粘膜与粘膜之间的可吸收缝合吻合、内支架置入和外引流[35]。如上所述，手术入路取决于狭窄的位置和范围。输尿管横断或短狭窄（2–3 cm）可以通过输尿管输尿管造口术修复。这主要是术中咨询的情况，其中输尿管被切断。虽然这种方法具有保留膀胱天然抗反流机制的优点，但它并没有得到广泛接受，因为它与较高的并发症发生率有关，包括瘘管形成、坏死和（再）狭窄[36]。大多数狭窄发生在肾盂边缘以下的输尿管远端三分之一处，可以通过输尿管膀胱吻合术修复。无反流技术是首选方法，也是临床共识，因为它可以将膀胱尿道反流、感染风险和继发性肾功能不全降至最低[5]，[28]。在众多被提议的技术中，巫妖格里戈[37]、[38]和波利塔诺·莱德贝特[39]、[40]所描述的技术更受欢迎。回流保护通过膀胱外或经膀胱建立粘膜下隧道（通常是输尿管直径的三到四倍）来实现，输尿管通过该隧道植入[37]，[38]，[40]。值得注意的是，之前的一项回顾性研究无法确定成年人反流种植和非反流种植之间的差异[41]。然而，在大多数情况下，输尿管膀胱吻合术结合腰大肌结扎术[42]或Boari皮瓣[43]，[44]，以覆盖更远的距离，实现无张力吻合术。对于腰大肌结扎（覆盖6-10厘米的缺损），逼尿肌连接到腰大肌肌腱，并如上所述重新植入输尿管。必须小心不要损伤穿过腰大肌的生殖股神经。如果必须覆盖更长的长度，例如输尿管中段缺损，或输尿管远端的血液供应有问题，可以单独使用Boari管状膀胱瓣或结合腰大肌栓（覆盖12-15厘米）。膀胱向前切开，头盖骨翻转的皮瓣形成管状，输尿管以无回流的方式重新植入。为了避免皮瓣缺血，长宽比不应超过3:2。这两种技术都显示出良好的长期效果 这两种治疗方案都被视为最终储备，很少实施，因为它们显示出短期并发症的高发生率，并且会带来重大风险，例如对侧输尿管和肾脏的损伤，甚至肾功能丧失[2]，[5]，[45]。在极少数情况下，狭窄的长度和复杂性，或膀胱状况不佳，都会妨碍使用尿路上皮组织进行重建。在这些情况下，肠段可以替代。迄今为止，已经提出了几个胃肠段，如阑尾、胃和结肠，但回肠已成为最常用的来源。该技术于1901年首次被描述用于治疗结核性狭窄，于20世纪50年代末推广，此后成为一种有价值的治疗选择，长期疗效可接受[47]，[48]。这项技术包括用一段15–20 cm的管状带蒂回肠段替换输尿管，回肠段以等蠕动方式吻合，以避免功能性梗阻。如果出现广泛的双侧输尿管狭窄，回肠段甚至可以取代两侧输尿管[48]。回肠替代物的长期并发症包括反复感染、粘液形成和阻塞时间延长、高氯代谢性酸中毒和狭窄。此外，回肠输尿管继发恶性肿瘤的发病率较低，平均随访20.2年（标准差±10.9年），为0.8%[49]。尽管如此，该手术的长期成功率>80%，并已证明是一种可行的治疗方案[48]，[50]。随着时间的推移，移植物伸长和扩张，诸如粘液积聚和代谢并发症等副作用可能会加重[51]。这导致对手术进行了一些修改，包括对回肠段进行裁剪，以减少移植体的粘液生成和吸收表面[52]。Yang Monti手术遵循这一原则，将回肠段进一步细分为2–3个部分。然后，在保存肠系膜血液供应的情况下，将其纵向切割，形成三条矩形条带，其长度与回肠的周长相对应[53]，[54]。它们纵向连接并管状化，从而形成输尿管替代物，现在可以以无回流的方式重新植入[55]。对于不适合使用回肠替代物的患者，无论是在盆腔区域放疗后还是由于复杂粘连，Yang Monti手术都可以用结肠段代替。这两种方法，结肠和回肠替代物，均经过长达54个月的长期随访评估，显示成功率为71.4%[51]，[56]，[57]，[58]。 已经评估了多种移植输尿管替代物，包括游离自体（口腔粘膜和静脉）、合成和非合成（Gore-Tex、小肠粘膜下层（SIS））以及带蒂移植（胃、阑尾、结肠、回肠）。尿液的毒性作用和输尿管的精细解剖使这些尝试变得复杂，并导致带蒂肠段的盛行[2]，[51]。颊粘膜移植是一种成功用于尿道重建的技术[59]，但关于颊粘膜移植的报道很少，并且依赖于短期随访的小系列报道[60]，[61]。最近的一篇文章报道了在机器人辅助输尿管重建中应用颊粘膜移植的100%成功率，中位随访15.5个月。作者使用了一种带网膜包裹物的镶嵌技术，覆盖了4名患者2-6 cm的狭窄[61]。关于输尿管替代物组织工程的文献很少，且仅限于实验研究[62]。早期的研究依赖于无细胞支架，如SIS、胶原蛋白或Gore-Tex，它们被植入动物模型中，以导致平滑肌和尿路上皮细胞再生[63]。观察到的高纤维化率可能是由于缺乏功能性尿路上皮和充足的血管形成[62]。这导致后来的研究在植入前加入脱细胞支架的细胞种植。不同的细胞类型已经被探索，如原代平滑肌或尿路上皮细胞、间充质或脂肪来源的干细胞。为了促进尿路上皮再生，可选择使用支架植入前[62]，[63]，[64]，[65]，[66]。尽管取得了令人鼓舞的进展，但目前在输尿管组织工程方面的研究还很少，未来的工作应尝试确定可在临床前动物模型中测试的细胞来源、支架和植入技术[62]。 开放手术仍是复杂输尿管重建的主要手段。然而，腹腔镜和机器人辅助方法不断完善，并扩展到不同的适应症[67]。虽然微创方法在纺织反馈方面受到限制，并显示出更长的手术时间，但已经证明它们可以减少失血，缩短住院时间[68]。值得注意的是，随着机器人平台的广泛采用，腹腔镜手术越来越被取代[69]。当前的比较研究和结果报告依赖于小系列，必须考虑对其进行某种偏颇的选择。第一次腹腔镜输尿管输尿管造口术于1992年问世[69]。此后，输尿管输尿管造口术一直是腹腔镜手术和机器人手术中最常见的手术，成功率达到90%以上[67]，[70]。对比研究还表明，Boari皮瓣手术时间更长（253分钟vs.220分钟），失血量减少（86毫升vs.258毫升估计失血量），住院时间更短（3天vs.5天），同样取得了成功[71]。迄今为止，关于经输尿管输尿管造口术和回肠间置术的报告依赖于病例报告，无法得出进一步结论[72]，[73]。 输尿管损伤和狭窄大多是医源性的，大多数影响输尿管远端三分之一。治疗取决于诊断的范围、原因和时间，理想的情况是在受伤时进行修复。恢复尿路引流是最重要的，大多数轻微损伤可以通过内镜下置入支架进行治疗。如有必要，远端狭窄可以通过输尿管膀胱吻合术结合腰大肌结扎来处理。中段和近段狭窄可以通过输尿管输尿管造口术或Boari皮瓣进行治疗。很少有人采用经输尿管输尿管造口术、自体肾移植或回肠替代术。虽然输尿管重建仍然是开放手术的一个领域，但腹腔镜和机器人辅助手术越来越多地被采用，并取得了令人鼓舞的结果。
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